Ferita da arma da fuoco al Torace: lezioni da un caso emblematico

Introduzione

Le ferite penetranti al torace, in particolare quelle da arma da fuoco, rappresentano una sfida significativa per i soccorritori preospedalieri. La rapidità d'intervento, l'identificazione tempestiva delle minacce immediate alla vita e l'implementazione di procedure avanzate sul campo possono fare la differenza tra la vita e la morte per questi pazienti critici. Questo articolo analizza un caso emblematico di gestione preospedaliera di una ferita da arma da fuoco al torace, evidenziando elementi cruciali dell'approccio clinico, strategie di rianimazione e l'importanza di un team work efficace.

Il caso clinico

Il caso in esame, tratto da un video formativo disponibile su YouTube (visualizzabile qua sotto), riguarda un paziente con ferita penetrante da arma da fuoco al torace sinistro, gestito da un team di emergenza preospedaliera esperto. All'arrivo sulla scena, il paziente presentava segni evidenti di shock emorragico con pressione arteriosa di 85/62 mmHg. L'équipe ha rilevato immediatamente la presenza di crepitio sottocutaneo a livello ascellare sinistro, suggestivo di pneumotorace, e ha identificato un significativo emotorace.

Invito tutti a visionare e studiare attentamente il video caricato sul canale del Dd.

https://www.youtube.com/@lmellick.

Per coloro invece che non masticano bene l'inglese, ecco un'analisi dettagliata di quanto è successo.

Aspetti critici dell'intervento

Valutazione iniziale e rilevamento delle minacce immediate

La valutazione del team si è concentrata immediatamente sull'identificazione delle minacce letali: shock emorragico, compromissione respiratoria e potenziale pneumotorace iperteso. L'approccio è stato orientato al riconoscimento del meccanismo di lesione ("la via d'ingresso del proiettile") e alla correlazione con i segni clinici osservati. L'identificazione del crepitio sottocutaneo ha immediatamente allertato il team sulla probabile lesione polmonare sottostante.

La capacità di effettuare una valutazione mirata in pochi secondi evidenzia l'importanza di un approccio "threat-to-life first" nei pazienti traumatizzati. In questa fase, la valutazione sistematica deve lasciare il posto a un rapido riconoscimento delle minacce che possono portare rapidamente all'arresto cardiaco traumatico.

Gestione dello shock emorragico e rianimazione con prodotti ematici

Uno degli aspetti più significativi di questo caso è stato l'uso immediato e aggressivo di sangue intero riscaldato nel setting preospedaliero. La letteratura scientifica recente supporta fortemente questo approccio:

• Lo studio PAMPER (Prehospital Air Medical Plasma Trial) ha dimostrato una riduzione della mortalità a 30 giorni nei pazienti traumatizzati che hanno ricevuto plasma preospedaliero (DOI: 10.1056/NEJMoa1802345).

• Il trial PROPPR (Pragmatic, Randomized Optimal Platelet and Plasma Ratios) ha evidenziato benefici nell'utilizzo di rapporti equilibrati di emocomponenti (1:1:1 plasma, piastrine, globuli rossi) nei pazienti con emorragia massiva (DOI: 10.1001/jama.2015.12).

• Lo studio di Shackelford et al. ha documentato una sopravvivenza significativamente maggiore nei pazienti con shock emorragico traumatico che hanno ricevuto trasfusioni preospedaliere (DOI: 10.1001/jama.2017.15097).

• Il lavoro di Levy et al (2024) ha mostrato un miglioramento della sopravvivenza nei pazienti con trauma grave trattati con sangue intero nel preospedaliero (DOI: 10.1002/emp2.13142).

Nel caso in esame, la velocità di infusione è stata impressionante, come evidenziato dall'esclamazione di un membro del team: "Holy crap... I'm watching this bag turn itself inside out. It's going so fast". Questa osservazione sottolinea la gravità dell'emorragia e la necessità di un'infusione rapida e massiva per contrastare lo shock emorragico.

È interessante notare la discussione sull'uso dell'acido tranexamico (TXA), un antifibrinolitico che può ridurre la mortalità nei pazienti con trauma e sanguinamento significativo. Lo studio CRASH-2 ha dimostrato una riduzione della mortalità nei pazienti traumatizzati trattati con TXA (DOI: 10.1016/S0140-6736(10)60835-5), mentre lo studio STAAMP ha valutato specificamente l'uso del TXA nel setting preospedaliero, mostrando potenziali benefici in sottogruppi specifici di pazienti (DOI: 10.1001/jamasurg.2020.4350).

Riconoscimento e trattamento del pneumotorace/emotorace

Il team ha identificato un "significativo emotorace sinistro" e ha proceduto rapidamente alla drenaggio. L'approccio moderno al pneumotorace traumatico prevede l'uso della toracostomia a dito piuttosto che la tradizionale decompressione con ago, che presenta un alto tasso di fallimento (fino al 60-80% secondo alcuni studi). Sempre più linee guida per team avanzati (Es: FPHC 2024) la preferiscono all’ago, ma non è ancora standard per tutti i sistemi

La toracostomia semplice (senza inserimento del tubo) è ora raccomandata come metodo di scelta per la decompressione toracica nel setting preospedaliero da molte linee guida internazionali. Questo perché:

1. È più rapida da eseguire

2. Ha un tasso di successo significativamente più alto rispetto alla decompressione con ago

3. Permette una valutazione diretta della presenza di sangue nel cavo pleurico

4. Facilita la successiva inserzione di un tubo toracostomico in ambito ospedaliero

Nel caso in esame, l'approccio è stato rapido e decisivo: "Put your finger in there and just get it as wide", indicando una tecnica di toracostomia a dito eseguita correttamente.

Preparazione per interventi avanzati: videolaringoscopia e tecnica SALAD

Un aspetto particolarmente rilevante è stato l'approccio "resuscitate before intubate". Il team ha riconosciuto saggiamente che l'intubazione prematura in un paziente ipovolemico può precipitare l'arresto cardiaco, decidendo quindi di stabilizzare emodinamicamente il paziente prima di procedere alla gestione avanzata delle vie aeree.

Ci tengo a sottolineare come la letteratura moderna e le numerose testimonianze sul campo siano ormai concordi nell'affermare che, in un paziente critico e in peri-arresto, è fondamentale stabilizzarlo dovutamente prima di procedere ad intubazione tramite RSI o DSI.

La preparazione per l'intubazione ha incluso l'uso di un videolaringoscopio e della tecnica SALAD (Suction Assisted Laryngoscopy and Airway Decontamination). Questa tecnica rappresenta un avanzamento significativo nella gestione delle vie aeree contaminate da sangue o secreti, particolarmente comune nei traumi toracici.

La tecnica SALAD prevede:

• Utilizzo continuo dell'aspirazione (con catetere DuCanto o Yankauer) durante la laringoscopia

• Posizionamento strategico del catetere di aspirazione per mantenere un campo visivo pulito

• Manipolazione coordinata delle strutture laringee durante l'aspirazione

Questo approccio, combinato con la videolaringoscopia, aumenta significativamente le probabilità di successo al primo tentativo di intubazione, riducendo il rischio di complicanze.

Il ruolo cruciale del team work: comunicazione e coordinamento

L'efficacia dell'intervento descritto è stata amplificata da un lavoro di squadra eccellente. Il team ha dimostrato una padronanza dei principi di Crisis Resource Management (CRM):

1. Comunicazione a circuito chiuso: Ogni ordine veniva confermato ("Sounds good", "Got it", "Perfect"), assicurando che nessuna informazione critica andasse persa.

2. Leadership chiara ma non autoritaria: Le direttive della brillante D.ssa Jenn Price erano precise ma collaborative, favorendo un ambiente in cui ogni membro poteva contribuire.

3. Distribuzione efficace dei compiti: I ruoli erano chiaramente definiti, con istruzioni specifiche date ai diversi membri ("Get your lines", "Can you come over this side", "You're driving").

4. Anticipazione dei problemi: Il team ha previsto potenziali complicanze e si è preparato di conseguenza ("his cardiac arrest will be from exsanguination...").

5. Comunicazione situazionale: Aggiornamenti costanti sui parametri vitali e sulla risposta alle terapie hanno permesso di adattare dinamicamente l'approccio terapeutico.

Questi elementi di comunicazione efficace sono fondamentali in situazioni ad alto stress dove il tempo è limitato e le decisioni devono essere prese rapidamente. La chiarezza delle comunicazioni e il coordinamento efficace hanno contribuito significativamente all'outcome positivo del caso.

Trasporto e transizione alle cure definitive

La pianificazione del trasporto è stata un altro elemento chiave della gestione. Il team ha riconosciuto precocemente la necessità di un trasferimento rapido a un centro traumatologico di livello uno, attivando l'elisoccorso mentre continuava la stabilizzazione del paziente.

Il mantra "right patient, right place, right time" è stato applicato perfettamente in questo caso. Il paziente è stato trasportato direttamente dalla zona di atterraggio dell'elicottero alla sala operatoria, bypassando il pronto soccorso e riducendo al minimo il tempo prezioso tra l'insorgenza della lesione e il trattamento chirurgico definitivo.

La continuità assistenziale durante il trasporto è stata garantita dalla prosecuzione della trasfusione di sangue intero riscaldato durante il volo, evidenziando l'importanza di mantenere le terapie salvavita anche durante la fase di trasferimento.

Outcome e conclusioni: lezioni da un caso di successo

L'outcome finale del caso è stato estremamente positivo: il paziente è stato dimesso dall'ospedale al nono giorno. Questo risultato sottolinea l'efficacia dell'approccio integrato e tempestivo nella gestione delle ferite da arma da fuoco al torace.

Il team del video merita un plauso per la dimostrazione di eccellenza clinica, comunicazione efficace e decision-making sotto pressione. Il loro intervento rappresenta un vero modello di riferimento per ciò che dovrebbe essere la gestione preospedaliera ottimale di un paziente critico con trauma penetrante toracico.

Confronto con la realtà italiana

È importante contestualizzare questo caso rispetto alla realtà italiana, che presenta significative differenze epidemiologiche e organizzative:

Differenze epidemiologiche: Negli Stati Uniti si verificano circa 45.000 (https://wonder.cdc.gov/ucd-icd10.html) morti l'anno per ferite da arma da fuoco, mentre in Italia sono circa 400-500 (https://esploradati.istat.it/), prevalentemente dovute a suicidi. Secondo dati dell'ISTAT, l'incidenza di ferite da arma da fuoco in Italia è circa 90 volte inferiore rispetto agli USA. Questa enorme differenza di casistica influisce inevitabilmente sull'esperienza dei team e sulla strutturazione dei protocolli.

Confronto	Italia	USA
Ferite da arma da fuoco/anno	~400-500	~45.000
Accesso a prodotti ematici	~3% dei servizi preospedalieri	~17%
Tipologia team EMS	Medico/infermiere	Paramedici (ALS/ILS)
Diffusione toracostomia	Rara	In crescita, raccomandata

Organizzazione dei sistemi di emergenza: Il sistema italiano è caratterizzato dalla medicalizzazione avanzata (medico e/o infermiere sull'ambulanza), mentre molti sistemi statunitensi si basano su paramedici con formazione avanzata. Entrambi i modelli hanno punti di forza, ma differiscono significativamente nell'approccio e nelle procedure disponibili.

Disponibilità di prodotti ematici: L'uso di sangue intero nel preospedaliero è ancora raro in Italia, mentre è più diffuso in alcuni sistemi EMS americani. Un'indagine del 2022 ha rilevato che solo il 3% ("Blood on Board" della SIAARTI) dei servizi di emergenza territoriale italiani ha accesso a prodotti ematici, rispetto al 17% negli Stati Uniti. Va un po' meglio nelle basi HEMS italiane dove si raggiunge il 7% (DOI: 10.1016/j.amj.2023.11.007)

Nonostante queste differenze, ci sono importanti lezioni da trarre dal caso analizzato che possono essere implementate anche nel contesto italiano:

1. L'importanza di protocolli chiari e training specifico per il trauma penetrante toracico

2. La necessità di sviluppare sistemi per rendere disponibili prodotti ematici nel preospedaliero.

3. L'implementazione di tecniche avanzate di gestione delle vie aeree come la videolaringoscopia e SALAD.

4. L'adozione di principi di CRM per migliorare la comunicazione e il coordinamento del team.

   
   

Cosa ne pensate della gestione di questo scenario? Avete dubbi, perplessità? Scrivetelo nei commenti!

Bibliografia

1. Sperry JL, Guyette FX, Brown JB, et al. Prehospital Plasma during Air Medical Transport in Trauma Patients at Risk for Hemorrhagic Shock. N Engl J Med. 2018;379(4):315-326. DOI: 10.1056/NEJMoa1802345

2. Holcomb JB, Tilley BC, Baraniuk S, et al. Transfusion of plasma, platelets, and red blood cells in a 1:1:1 vs a 1:1:2 ratio and mortality in patients with severe trauma: the PROPPR randomized clinical trial. JAMA. 2015;313(5):471-482. DOI: 10.1001/jama.2015.12

3. Shackelford SA, Del Junco DJ, Powell-Dunford N, et al. Association of Prehospital Blood Product Transfusion During Medical Evacuation of Combat Casualties in Afghanistan With Acute and 30-Day Survival. JAMA. 2017;318(16):1581-1591. DOI: 10.1001/jama.2017.15097

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6. Aylwin CJ, Brohi K, Davies GD, Walsh MS. Pre-hospital and in-hospital thoracostomy: indications and complications. Ann R Coll Surg Engl. 2008;90(1):54-57. DOI: 10.1308/003588408X242286

7. DuCanto J, Serrano KD, Thompson RJ. Novel Airway Training Tool that Simulates Vomiting: Suction-Assisted Laryngoscopy Assisted Decontamination (SALAD) System. West J Emerg Med. 2017;18(1):117-120. DOI: 10.5811/westjem.2016.9.30891

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