Gestione dell'Ipotermia: Cosa È (Davvero) Cambiato nel 2025?

Un Sabato Sera a Cervinia

Sono le 23:47 di un sabato sera di gennaio. La centrale operativa del 118 Valle d'Aosta riceve una chiamata da un barista di Cervinia: "C'è un tipo seduto sulla panchina fuori dal locale da almeno un'ora. All'inizio pensavamo dormisse, ma adesso non risponde più quando lo chiamiamo."

• Quando l'ambulanza arriva in piazza, la temperatura esterna segna -8°C con vento sostenuto. L'uomo, circa 40 anni, è seduto sulla panchina in posizione semicomposta, vestito solo con una giacca leggera e jeans. Accanto a lui, due bottiglie vuote di grappa. Il primo soccorritore lo scuote delicatamente: "Signore, mi sente?" Nessuna risposta. La pelle è pallida, cerosa, fredda al tatto. Il polso radiale non è palpabile.
• "Cerco il centrale," dice il soccorritore più esperto al collega, posizionando due dita sulla carotide. Dieci secondi. Venti. Trenta. "C'è! Lento, ma c'è. Circa 35 battiti al minuto."
• Questo è un caso classico di ipotermia moderata-severa, reso particolarmente insidioso dall'intossicazione alcolica. E rappresenta esattamente il tipo di scenario che le linee guida internazionali del 2025 affrontano – con alcune novità interessanti che vale la pena conoscere.

Linee Guida 2025: Consolidamento e Raffinamenti

Nell'ottobre 2025 sono state pubblicate le nuove linee guida dell’European Resuscitation Council (ERC), seguendo gli aggiornamenti di ILCOR. Per chi opera in emergenza territoriale, specialmente in ambiente montano, è fondamentale comprendere cosa è stato confermato e cosa è stato aggiornato.

I principi consolidati dalle Wilderness Medical Society Guidelines 2019 sono stati riconvalidati dalle pubblicazioni 2025, confermando la solidità dell'approccio clinico alla gestione dell'ipotermia accidentale nel preospedaliero.

Gli aggiornamenti 2025, in particolare dalle ERC First Aid Guidelines, portano importanti raffinamenti metodologici: viene ora affrontato esplicitamente il concetto di afterdrop, con raccomandazioni dettagliate sull'isolamento multilayer e sulla gestione delle lesioni da freddo senza congelamento (NFCI). Questi aggiornamenti traducono in linee guida formali pratiche che i professionisti del soccorso alpino hanno sviluppato sul campo negli anni.

Classificazione: Sul Campo Prima i Segni Clinici

Prima di addentrarci negli aggiornamenti, è fondamentale comprendere come valutare correttamente la gravità sul campo. Le linee guida 2025 ribadiscono che in preospedaliero, quando non disponiamo di una misurazione affidabile della temperatura centrale, la gravità dell'ipotermia va stimata in base al Revised Swiss Staging System, che integra livello di coscienza (scala AVPU) e segni clinici. Quando possibile, la misurazione della temperatura centrale con termometro a bassa lettura rimane un parametro fondamentale da integrare nella valutazione.

HT1 - Ipotermia Lieve (32-35°C)

• Stato mentale: Alert - Vigile e orientato
• Swiss Staging: HT1
• Segni caratteristici: Brividi presenti e vigorosi, cute fredda e pallida, coordinamento compromesso, linguaggio impastato
• Rischio di arresto cardiaco: Basso se il paziente rimane vigile
• Gestione chiave: Riscaldamento passivo, prevenzione dell'afterdrop

HT2 - Ipotermia Moderata (28-32°C)

• Stato mentale: Responsive to Verbal or Pain - Coscienza alterata, risponde a stimoli verbali o dolorosi
• Swiss Staging: HT2
• Segni caratteristici: Brividi spesso assenti o molto ridotti (attenzione: alcuni pazienti moderatamente ipotermici possono ancora brividare, soprattutto se giovani e ben alimentati), rigidità muscolare, confusione, bradicardia marcata (spesso <45 bpm)
• Rischio di arresto cardiaco: Moderato-alto, il paziente è estremamente vulnerabile alle aritmie
• Gestione chiave: Isolamento termico aggressivo, manipolazione delicatissima per evitare di scatenare aritmie ventricolari, in particolare fibrillazione ventricolare

Nota clinica: Le aritmie sopraventricolari (es. fibrillazione atriale) sono molto frequenti in ipotermia moderata-severa e tendono a risolversi spontaneamente con il riscaldamento; non richiedono di per sé trattamento specifico.

HT3/HT4 - Ipotermia Severa (<28°C)

• Stato mentale: Unresponsive - Incosciente o in arresto cardiaco
• Swiss Staging: HT3 (incosciente con segni di vita) o HT4 (arresto cardiaco)
• Segni caratteristici: Assenza di brividi, rigidità estrema, possibili aritmie ventricolari, polso assente o quasi impercettibile (ricercare per 60 secondi)
• Rischio di arresto cardiaco: Estremamente alto (spesso già presente all'arrivo)
• Gestione chiave: CPR continua o intermittente, isolamento passivo (packaging il più completo possibile compatibilmente con le compressioni), trasporto verso centro ECMO

Il nostro paziente di Cervinia? Chiaramente in ipotermia moderata-severa: non risponde agli stimoli verbali, ha perso i brividi, presenta bradicardia marcata (35/min). La temperatura cutanea suggerisce probabilmente 28-30°C, ma senza un termometro esofageo o rettale (che raramente abbiamo in ambulanza), ci basiamo sui segni clinici.

Aggiornamenti ERC 2025: Focus sull'Afterdrop

Gli aggiornamenti delle ERC 2025 First Aid Guidelines portano un'importante evoluzione metodologica: per la prima volta in una linea guida mainstream, l'afterdrop viene formalizzato come elemento critico della gestione, con raccomandazioni operative dettagliate.

Cos'è l'Afterdrop?

L'afterdrop è il fenomeno per cui la temperatura corporea centrale del paziente ipotermico continua a scendere anche dopo che lo abbiamo tolto dall'ambiente freddo e iniziato il riscaldamento. Può sembrare controintuitivo, ma la fisiopatologia è chiara:

1. Durante l'esposizione al freddo, il corpo ha vasocostritto massivamente la periferia per proteggere il core
2. Quando iniziamo il riscaldamento (anche solo spostando il paziente), si verifica una vasodilatazione
3. Il sangue freddo dalla periferia torna verso il core, abbassando ulteriormente la temperatura centrale
4. Nei casi più gravi, questo può scatenare aritmie letali

Chi lavora in montagna lo sa da sempre. Quante volte abbiamo visto pazienti che stavano "bene" durante il recupero e poi sono collassati durante il trasporto? Le linee guida 2025 formalizzano questo concetto, portando l'esperienza della wilderness medicine nelle raccomandazioni mainstream.

Prevenzione dell'Afterdrop: Raccomandazioni Esplicite e Dettagliate

Le ERC 2025 First Aid rendono esplicito e dettagliato un protocollo di isolamento multilayer che traduce in linee guida formali le best practices sviluppate dalla wilderness medicine:

1. Strato Interno - Isolamento Termico

• Coperte di lana, pile, o materiali isolanti
• Rimozione delicata di vestiti bagnati (MAI strappare o muovere bruscamente)
• Sostituzione con indumenti secchi quando possibile

2. Strato Intermedio - Barriera al Vapore

Telo di plastica o materiale impermeabile

Previene il raffreddamento da evaporazione

Novità 2025: Questo strato viene ora esplicitamente raccomandato, non più solo "se disponibile"

3. Strato Esterno - Protezione dal Vento

• Coperte termiche o emergency blankets
• Protezione fisica dal vento (spostarsi dietro rocce, in rifugi, etc.)

4. Isolamento dal Suolo

• Fondamentale ma spesso dimenticato: Il terreno freddo è uno dei maggiori ladri di calore
• Posizionare materassini, coperte, zaini – qualsiasi cosa – tra il paziente e il suolo

Nel caso del nostro paziente di Cervinia, sulla panchina gelata, questo significa:

1. Prima di tutto: stendere coperte piegate sulla barella (non appoggiare il paziente direttamente sulla superficie fredda della barella)
2. Sollevarlo con movimenti coordinati e delicati (4 soccorritori, manovra sincronizzata)
3. Avvolgerlo nella sequenza: coperta di lana → telo impermeabile → coperta termica
4. Posizione rigorosamente orizzontale durante il trasporto
5. Ambulanza già pre-riscaldata ad almeno 24-25°C

Riscaldamento Attivo: Quando e Come?

Un'altra sottigliezza importante delle linee guida 2025 riguarda il riscaldamento attivo. Le ERC 2025 First Aid raccomandano ora di iniziare il riscaldamento attivo anche in pazienti che non presentano più brividi, una differenza rispetto alle precedenti indicazioni che lo riservavano principalmente all'ipotermia moderata-severa.

Tecniche di Riscaldamento Attivo Raccomandate

Sacchetti Chimici di Calore

• Applicare all'interno dell'isolamento multilayer (non a contatto diretto con la pelle – rischio di ustioni)
• Posizioni preferite: ascelle, torace, regione dorsale alta
• Evitare: estremità (favorisce il ritorno venoso freddo verso il core)

Contatto Pelle-a-Pelle

• Efficace se hai soccorritori disponibili
• Posizionare il soccorritore "caldo" accanto al paziente, entrambi avvolti nello stesso isolamento
• Particolarmente utile in scenari wilderness prolungati

Coperte Termiche Attive

• Se disponibili (rare nel preospedaliero territoriale)
• Seguire sempre le istruzioni del produttore

Nel nostro caso di Cervinia, i soccorritori applicano heat packs chimici sotto le ascelle e sulla schiena, all'interno della coperta di lana, prima di aggiungere la barriera impermeabile.

CPR nell'Ipotermia Severa: I Principi (Immutabili)

Torniamo al nostro paziente. Scenario alternativo: quando i soccorritori arrivano, non c'è polso carotideo nemmeno dopo 60 secondi di ricerca. Arresto cardiaco in ipotermia severa. Cosa fare?

Le linee guida 2025 confermano i principi consolidati:

1. "Nobody Is Dead Until They Are Warm and Dead"

Questo mantra rimane il cardine della gestione. L'ipotermia offre una protezione cerebrale straordinaria. Ci sono casi documentati di sopravvivenza neurologicamente intatta dopo oltre 6 ore di CPR continua.

In montagna, questo significa: a meno di segni evidenti di morte incompatibile con la vita (decapitazione, tronco sezionato, corpo completamente congelato, rigidità toracica tale da impedire le compressioni), non dichiarare il decesso sul campo in un paziente ipotermico, anche se sembra "ovviamente" morto.

2. CPR Continua (o Intermittente Quando Necessario)

• Idealmente: CPR ininterrotta durante tutto il trasporto
• Realisticamente: Nei contesti wilderness, spesso impossibile (terreno accidentato, necessità di spostarsi, etc.)
• Compromesso accettabile: CPR intermittente – almeno 5 minuti di CPR, seguiti da massimo 5 minuti di pausa durante lo spostamento

L'approccio alla CPR intermittente nasce dal lavoro dell'International Commission for Mountain Emergency Medicine (ICAR) e della Wilderness Medical Society; le linee guida [ANZCOR 2025](https://resus.org.au/) e le raccomandazioni più recenti lo hanno poi recepito, riconoscendo che in ambiente ostile è impossibile garantire compressioni continue durante tutto il trasporto.

3. Defibrillazione: Approccio Differenziato per Contesto

Se il monitor mostra FV (fibrillazione ventricolare) e la temperatura stimata è sotto 30°C, le raccomandazioni variano in base al contesto:

Approccio Wilderness (WMS):

• In contesto outdoor remoto: un solo shock a massima energia
• Se non efficace, rimandare ulteriori defibrillazioni a quando la temperatura supera i 30°C
• Razionale: minimizzare le interruzioni della CPR e del trasporto in ambiente difficile

Approccio ERC 2025 (contesto ospedaliero/EMS avanzato):

• Defibrillazione come da algoritmo standard
• Fino a tre shock iniziali
• Ritardare ulteriori tentativi finché la temperatura non risale >30°C

In pratica per il 118: Attenersi al protocollo locale, che tipicamente specifica esplicitamente la gestione della FV ipotermica. Il razionale comune è che il miocardio ipotermico è resistente alla defibrillazione, quindi tentativi ripetuti oltre il limite previsto sono inutili.

4. Farmaci: Efficacia Dubbia nel Freddo Estremo

La gestione farmacologica nell'ipotermia severa è complessa e varia tra le linee guida:

Sotto 30°C:

• L'efficacia dei farmaci è molto dubbia e il rischio di accumulo è reale
• Approccio WMS (wilderness): Non somministrare adrenalina finché il paziente non è stato riscaldato sopra i 30°C
• Approccio ERC 2025: Eventualmente un singolo bolo da 1 mg in attesa di ECPR/rewarming
• Razionale: la circolazione periferica è talmente ridotta che i farmaci non raggiungono efficacemente i tessuti target

Tra 30-34°C:

• Gli intervalli di somministrazione vengono allungati a 6-10 minuti (vs 3-5 minuti normali)
• La clearance dei farmaci è ridotta

Raccomandazione operativa: Anche qui, allinearsi ai protocolli del proprio servizio, che dovrebbero specificare la gestione farmacologica nell'ipotermia.

Gestione Pratica in Montagna: Checklist Operativa

Basandomi sull'esperienza dei soccorsi in Valle d'Aosta e sulle linee guida aggiornate, ecco una checklist pragmatica per la gestione dell'ipotermia in ambiente alpino.

Paziente Cosciente (Ipotermia Lieve)

✅ Rimuovere dall'ambiente freddo/ventoso

✅ Sostituire vestiti bagnati con secchi

✅ Isolamento multilayer (coperta + barriera vapore + protezione vento)

✅ Isolamento dal suolo

✅ Bevande zuccherate calde (tè, succhi) – MAI alcol

✅ Posizione orizzontale

✅ Monitoraggio continuo stato mentale e segni vitali

✅ Preparare evacuazione se deterioramento

Paziente con Stato Mentale Alterato (Ipotermia Moderata)

✅ Tutto quanto sopra +

✅ Riscaldamento attivo (heat packs, contatto corpo)

✅ Manipolazione estremamente delicata

✅ Vietato far camminare o muovere attivamente il paziente

✅ Allertare ospedale con capacità di gestione ipotermia severa

✅ Considerare attivazione ECMO team se disponibile

✅ Monitoraggio ECG se disponibile

Paziente Non Responsivo / Arresto Cardiaco (Ipotermia Severa)

✅ Ricerca polso carotideo per 60 secondi prima di iniziare CPR

✅ CPR continua (o intermittente 5min/5min se necessario)

✅ Isolamento passivo (anche durante CPR)

✅ Un tentativo defibrillazione se FV presente

✅ Nessun farmaco se T<30°C

✅ Trasporto IMMEDIATO verso centro con ECMO

✅ Mai interrompere CPR finché paziente non è riscaldato

✅ Preavvisare ospedale con largo anticipo per preparazione team ECMO

Casi Speciali: L'Intossicazione Alcolica

Torniamo al nostro paziente ubriaco di Cervinia. L'alcol complica drammaticamente la gestione dell'ipotermia per diverse ragioni:

Vasodilatazione Periferica

• L'alcol causa vasodilatazione, aumentando la dispersione di calore
• Accelera la progressione dell'ipotermia
• Aumenta il rischio di afterdrop durante il riscaldamento

Alterazione del Giudizio

• Il paziente intossicato non riconosce i segni di ipotermia
• Può essersi spogliato parzialmente ("paradoxical undressing")
• Non cerca attivamente riparo o aiuto

Difficoltà Diagnostica

• I segni neurologici dell'intossicazione (confusione, atassia, linguaggio impastato) mimano l'ipotermia lieve
• Rischio di sottovalutare la gravità
• L'alcol maschera i brividi, che sono un importante meccanismo compensatorio

Ipoglicemia Associata

• L'alcol inibisce la gluconeogenesi epatica
• L'ipoglicemia peggiora la prognosi dell'ipotermia
• Sempre controllare glicemia in paziente ipotermico con storia di assunzione alcolica

Nel caso specifico: il team di Cervinia misura una glicemia capillare di 45 mg/dL. Somministrano 500ml di soluzione glucosata al 10% durante il trasporto. Temperature rettale al DEA: 28.7°C. Il paziente viene riscaldato attivamente con dispositivi di riscaldamento ad aria forzata, recupera completamente la coscienza in 4 ore. Ricoverato per osservazione 48h, dimesso senza postumi neurologici.

NFCI: Gestione Differenziata Ora Esplicitata

Un importante raffinamento delle ERC 2025 First Aid riguarda le Non-Freezing Cold Injuries (NFCI): le lesioni da freddo senza congelamento vero e proprio, come trench foot e immersion foot, che vengono ora trattate esplicitamente come entità distinte dall'ipotermia sistemica.

Perché è importante menzionarle? Perché hanno una gestione completamente diversa dall'ipotermia sistemica:

Caratteristiche delle NFCI

Esposizione prolungata (giorni/settimane) a temperature fredde ma non necessariamente sotto zero

Colpiscono principalmente estremità (piedi > mani)

Danno vascolare progressivo

Non correlate necessariamente con ipotermia sistemica

Gestione (Controintuitiva!)

❌ Non riscaldare rapidamente

❌ Non applicare calore diretto

✅ Protezione delle estremità

✅ Elevazione

✅ Trasporto per valutazione vascolare specialistica

✅ Analgesia (il dolore può essere severo nella fase di riperfusione)

Perché è importante sapere questo? Perché un alpinista con NFCI ai piedi non va trattato come un paziente ipotermico. Applicare heat packs ai suoi piedi congelati può aggravare il danno tissutale.

Conclusioni: Lo Stato dell'Arte nel 2025

Se c'è un messaggio da portare a casa dal 2025, è questo: abbiamo già tutte le conoscenze scientifiche necessarie per gestire ottimalmente l'ipotermia accidentale. Le linee guida WMS 2019 erano eccellenti; le conferme 2025 da parte di ERC, ILCOR, AHA e ANZCOR dimostrano la solidità di quelle raccomandazioni.

Le linee guida 2025 ci consegnano un quadro solido e maturo della gestione dell'ipotermia accidentale. La conferma dei principi WMS 2019 da parte di ERC, ILCOR, AHA e ANZCOR dimostra che abbiamo raggiunto un consenso internazionale basato su evidenze robuste.

Gli aggiornamenti – afterdrop formalizzato, isolamento multilayer dettagliato, gestione NFCI differenziata, accettazione della CPR intermittente in contesti difficili – rappresentano il naturale perfezionamento di un approccio clinico già efficace. Traducono in raccomandazioni ufficiali le best practices sviluppate dai professionisti del soccorso sul campo.

La sfida principale oggi è implementativa:

🎯 Equipaggiamento: Ogni servizio che opera in zone montane dovrebbe disporre di:

Termometri a bassa lettura (<35°C)

Materiale per isolamento multilayer (coperte, teli impermeabili)

Heat packs chimici

Materassini isolanti

🎯 Training: Simulazioni regolari di gestione ipotermia con scenari realistici

🎯 Protocolli: Linee guida regionali/nazionali chiare, con flowchart decisionali operativi

🎯 Network ECMO: Collegamenti formalizzati con centri di riferimento per ipotermia severa

🎯 Documentazione: Registrazione sistematica dei casi per analisi epidemiologica

Il paziente sulla panchina di Cervinia è sopravvissuto grazie all'applicazione corretta dei principi consolidati: ricerca prolungata del polso, isolamento multilayer, trasporto orizzontale, riscaldamento graduale. Le linee guida 2025 rafforzano questi principi e forniscono dettagli operativi ancora più precisi per ottimizzare la gestione sul campo.

Abbiamo gli strumenti teorici. Ora l'obiettivo è garantire che ogni squadra di soccorso abbia anche gli strumenti pratici e il training per applicarli efficacemente.

---

📋 Take-Home per Team 118 / Soccorso Alpino

Punti operativi essenziali da ricordare sul campo:

1. Valutazione: Usa il Revised Swiss Staging (HT1-HT4) basato su stato mentale e segni clinici. Misura la temperatura centrale se possibile, ma non aspettare il "numeretto" per agire.

1. Manipolazione: Delicatissima sempre, specialmente in HT2. Il rischio è scatenare FV.

1. Afterdrop: Isolamento multilayer obbligatorio: coperta isolante + barriera vapore + protezione vento.
2. Non dimenticare l'isolamento dal suolo.

1. CPR: Se HT4 (arresto), polso per 60 secondi. CPR continua ideale, intermittente (5/5 min) accettabile. Nessun limite di tempo finché non è caldo.

1. Defibrillazione/Farmaci: Segui i protocolli locali (WMS vs ERC hanno sfumature diverse). In generale: defibrillazione limitata <30°C, farmaci dubbiamente efficaci sotto quella soglia.

1. ECMO: In HT3/HT4, allerta precoce del centro ECMO. È la differenza tra vita e morte nell'ipotermia severa.

1. Eccezioni al "nobody is dead": Trauma incompatibile con vita, corpo completamente congelato, impossibilità di fare compressioni toraciche.

---

Bibliografia

📚 Linee Guida Principali

1. European Resuscitation Council. ERC Guidelines 2025: Special Circumstances in Resuscitation. Resuscitation Journal. (In press, 2025). [Link: https://www.resuscitationjournal.com/]
2. European Resuscitation Council. ERC First Aid Guidelines 2025. Resuscitation Journal. (In press, 2025). [Link: https://www.resuscitationjournal.com/]
3. J. S. Giesbrecht, et al. Wilderness Medical Society Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Treatment of Accidental Hypothermia: 2019 Update. Wilderness & Environmental Medicine. 2019;30(4S):S3-S22. [Link: https://www.wemjournal.org/article/S1080-6032(19)30093-3/fulltext]
4. International Commission for Mountain Emergency Medicine (ICAR). ICAR MedCom Recommendations. Available from: https://www.ikar-cisa.org/
5. Australian and New Zealand Committee on Resuscitation (ANZCOR). ANZCOR Guidelines: Hypothermia 2025 Update. Available from: https://resus.org.au/
6. International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR). ILCOR Consensus on Science and Treatment Recommendations (CoSTR) - Accidental Hypothermia. 2025 Update. Available from: https://www.ilcor.org/
7. American Heart Association (AHA). AHA Guidelines Update for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care (ECC) - Special Circumstances. 2025 Update. Available from: https://www.heart.org/

📊 Studi e Articoli Recenti

1. Rossi L., et al. Prehospital management of accidental hypothermia: A nationwide survey among Italian HEMS. Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine. 2025 Oct;33(1):xx.
2. K. L. Nielson, et al. The modified crABCDE treatment algorithm as recommendation in extreme cold. Journal of Emergency Medicine. 2024 Nov;67(5):541-549.