Chi lavora nell'emergenza preospedaliera conosce il gesto. Arriva l'anafilassi, e parte la sequenza: adrenalina, e poi, quasi senza pensarci, cortisone e antistaminico. Da noi assieme all'adrenalina si fa così, in automatico. Non perché qualcuno abbia stabilito che serve, ma perché si è sempre fatto.
È esattamente questo automatismo che vale la pena interrogare. Non per ribaltarlo con uno slogan, ma per una ragione semplice e scomoda: le linee guida che dovremmo seguire hanno smesso di raccomandare quel cortisone, e una buona parte di noi non se ne è accorta.
Cosa dicono davvero le linee guida
Su un punto la letteratura recente è insolitamente compatta. Il Resuscitation Council UK, già nell'aggiornamento del 2021, ha tolto i corticosteroidi dal trattamento di emergenza routinario dell'anafilassi. L'European Resuscitation Council, nelle Guidelines 2025, non raccomanda l'uso routinario dei corticosteroidi nella gestione delle reazioni anafilattiche. Le linee guida EAACI 2021, la World Allergy Organization, le practice parameter americane AAAAI/ACAAI (aggiornate nel 2020 e poi nel 2024) e l'ASCIA australasiana convergono tutte nella stessa direzione:
L’adrenalina intramuscolo è il trattamento di prima linea, mentre i corticosteroidi in fase acuta non hanno indicazione di routine e gli antistaminici hanno un ruolo marginale, limitato ai sintomi cutanei dopo la stabilizzazione.
Non è un dettaglio nascosto in una nota a piè di pagina. È una posizione esplicita, condivisa da tutte le principali società scientifiche. Eppure il cocktail sopravvive nelle nostre cassette dei farmaci e nei nostri protocolli locali. La distanza tra ciò che l'evidenza dice e ciò che il campo fa è, in questo caso, particolarmente larga.
Il mito che tiene in vita il cortisone
La giustificazione storica per somministrare lo steroide è quasi sempre la stessa: prevenire la reazione bifasica, quella recidiva di sintomi che può comparire ore dopo la risoluzione apparente (tipicamente tra le 8 e le 12 ore). L'idea ha una sua logica fisiopatologica. Il problema è che non regge alla verifica.
Una revisione sistematica del 2017 ha analizzato decine di studi senza trovare evidenza convincente che i corticosteroidi riducano il rischio di reazione bifasica. La meta-analisi successiva ha messo dei numeri sul concetto: nessun beneficio significativo (OR 0,87; IC 95% 0,74-1,02), con un number needed to treat di 161 per prevenire una singola reazione bifasica a una prevalenza del 5%. Nei bambini il segnale arriva addirittura a invertirsi, con un possibile aumento del rischio (OR 1,55; IC 95% 1,01-2,38). La Cochrane, dal canto suo, non ha trovato un solo trial randomizzato a sostegno della pratica.
In altre parole: stiamo somministrando un farmaco con effetti collaterali noti per prevenire un evento che il farmaco non previene.
Il vero costo del cocktail non è il cocktail
Qui sta il punto che, secondo me, conta più di ogni odds ratio. Il problema non è la singola fiala di idrocortisone. È ciò che quella fiala rappresenta e ciò che porta con sé.
I corticosteroidi non sono salvavita e non hanno alcun effetto immediato sui sintomi dell'anafilassi: la loro latenza si misura in ore, mentre l'anafilassi grave si gioca in minuti. L'adrenalina, invece, è l'unico intervento che inverte in modo affidabile sia la componente respiratoria sia quella emodinamica. Ogni minuto e ogni grammo di attenzione clinica spesi a preparare e giustificare il resto del cocktail sono sottratti all'unico farmaco che cambia l'esito.
Ed è qui che il dato osservazionale diventa interessante. Nel Cross-Canada Anaphylaxis Registry, l'uso preospedaliero di corticosteroidi risultava associato a un aumento delle ammissioni in terapia intensiva o in reparto (OR aggiustato 2,84; IC 95% 1,55-6,97), correggendo per gravità, adrenalina, antistaminici, asma, sesso ed età. Nello stesso registro, l'adrenalina preospedaliera riduceva la probabilità di dover ripetere più dosi in pronto soccorso. La World Allergy Organization arriva a scrivere che i corticosteroidi, nell'anafilassi, potrebbero persino essere dannosi.
Un punto di onestà
Sarebbe facile, a questo punto, chiudere con "il cortisone fa male, smettete di darlo". Sarebbe anche disonesto, e poco utile a colleghi che ragionano.
L'evidenza contro i corticosteroidi è anch'essa di qualità bassa. È quasi tutta osservazionale, e quel dato sulle ammissioni è con ogni probabilità gravato da confounding by indication: i pazienti più gravi ricevono più spesso lo steroide, e quindi l'associazione con l'esito peggiore può riflettere la gravità di partenza più che un effetto del farmaco. Gli autori stessi lo riconoscono apertamente.
Ma questo non indebolisce il ragionamento, lo precisa. La tesi non è "lo steroide peggiora l'anafilassi". La tesi è più sobria e più solida: non esiste alcun beneficio dimostrato che giustifichi la somministrazione automatica, esiste un possibile segnale di danno, e soprattutto esiste un costo di opportunità reale rispetto all'adrenalina. Su questo non serve un grande trial: bastano la fisiopatologia e il buon senso clinico.
Ragionare invece di automatizzare
L'alternativa al cocktail automatico non è un divieto automatico. È, banalmente, una decisione clinica.
Significa che l'adrenalina IM viene prima di tutto, sempre, al riconoscimento. Significa che l'antistaminico si considera, eventualmente, solo dopo la stabilizzazione e solo per i sintomi cutanei. E significa che il corticosteroide non è la quarta tappa obbligata di una sequenza, ma una scelta riservata a situazioni precise: l'anafilassi refrattaria dopo la rianimazione iniziale, o un asma concomitante non controllato. Le stesse linee guida che lo escludono dalla routine lasciano aperta questa porta, pur senza evidenza forte a favore o contro.
Quando ho voluto verificare se la mia impressione sul campo reggesse, ho interrogato l'evidenza con il motore di review che usiamo in EMSy. La risposta convergeva con le linee guida internazionali, ma il punto interessante è un altro: anche uno strumento che sintetizza la letteratura va interrogato, non seguito alla cieca, esattamente come non andrebbe seguito alla cieca un protocollo ereditato. L'automatismo, in clinica, è sempre il vero rischio, qualunque ne sia la fonte.
Per chiudere
Non sto proponendo di buttare il cortisone dalla cassetta dei farmaci. Sto proponendo di smettere di darlo senza pensarci.
C'è una differenza enorme tra un gesto deciso e un gesto ereditato. Il primo si può difendere davanti a un caso difficile; il secondo si fa e basta, finché qualcuno non si ferma a chiedersi perché.
Mi interessa sapere come funziona nei vostri sistemi. Il cocktail adrenalina più steroide più antistaminico è ancora un automatismo nei vostri protocolli, o avete già iniziato a ragionarlo caso per caso? E se l'avete cambiato, cosa ha fatto davvero la differenza: l'evidenza, la formazione, o un audit che ha messo i numeri sul tavolo?
Riferimenti
- European Resuscitation Council Guidelines 2025: Special Circumstances in Resuscitation. Resuscitation. 2025.
- Muraro A, et al. EAACI guidelines: Anaphylaxis (2021 update). Allergy. 2022;77:357-377.
- Resuscitation Council UK. Emergency treatment of anaphylaxis: Guidelines for healthcare providers. 2021.
- Cardona V, et al. World Allergy Organization Anaphylaxis Guidance 2020. World Allergy Organ J. 2020;13(10):100472.
- Shaker MS, et al. Anaphylaxis: a 2020 practice parameter update, systematic review, and GRADE analysis. J Allergy Clin Immunol. 2020;145(4):1082-1123.
- Alqurashi W, Ellis AK. Do Corticosteroids Prevent Biphasic Anaphylaxis? J Allergy Clin Immunol Pract. 2017;5(5):1194-1205.
- Liyanage CK, Galappatthy P, Seneviratne SL. Corticosteroids in management of anaphylaxis: a systematic review of evidence. Eur Ann Allergy Clin Immunol. 2017;49(5):196-207.
- Gabrielli S, et al. Evaluation of Prehospital Management in a Canadian Emergency Department Anaphylaxis Cohort. J Allergy Clin Immunol Pract. 2019;7(7):2232-2238.
- ASCIA. Acute Management of Anaphylaxis Guidelines. 2024.
