Su EMSy parliamo da tempo della transizione dal paradigma STEMI/NSTEMI a quello OMI/NOMI. Non come provocazione accademica, ma come necessità clinica: l'OMI Manifesto ha aperto una strada, ora serve che la pratica quotidiana ci cammini sopra.
Quando Ilaria Costantini ci ha proposto questo articolo, abbiamo capito subito che era il pezzo giusto al momento giusto. Perché non si limita a sostenere che i criteri STEMI siano insufficienti. Li mette alla prova con una revisione sistematica e meta-analisi, pubblicata su Emergency Care Journal. E i numeri che escono sono quelli che, in fondo, sospettavamo tutti: un'occlusione coronarica su tre sfugge ai criteri STEMI.
Ilaria è Medico di Medicina d'Emergenza Urgenza al Pronto Soccorso di Arzignano (Vicenza), appassionata di emergenze cardiovascolari, ecografia ed Evidence-Based Medicine, con un debole dichiarato per la tossicologia d'emergenza e per come ragioniamo sotto pressione. È co-autrice dell'Handbook di tossicologia in emergenza urgenza. Ha condotto questa ricerca in modo indipendente, senza fondi istituzionali, con la sola forza del metodo e della curiosità clinica.
Quando non è in PS a smontare dogmi, corre sulle colline e si immerge sott'acqua. In entrambi i casi, va più a fondo di quanto ci si aspetti.
Simon Grosjean
Il caso clinico: un escursionista con dolore toracico
Ero di turno in pronto soccorso, quando mi è arrivato un uomo sulla cinquantina, apparentemente sano, sportivo. Durante un'escursione in montagna, e parliamo di circa 20 chilometri, non di una semplice passeggiata in centro, aveva sviluppato un dolore toracico di tipo oppressivo.
Il classico dolore che tutti riconosciamo come "tipico".
All'arrivo era sintomatico, francamente sofferente. Eppure, non aveva fattori di rischio: non diabetico, non iperteso, nessuna familiarità significativa. Faceva attività fisica regolare, anzi intensa, e non aveva mai riferito sintomi nei giorni precedenti.
Come sempre in questi casi, la prima cosa che abbiamo fatto è stata un ECG.
Il referto? "Non STEMI."
Sì, certo. Non avevo un sopraslivellamento del tratto ST "da manuale", quello che tutti riconoscono immediatamente come STEMI. Ma nemmeno un ECG normale.
La cosa che mi ha colpito di più era questo: nelle derivazioni precordiali c'era un sottoslivellamento del tratto ST, e le onde T alte e simmetriche. In aVR invece c'era un sopraslivellamento del tratto ST, ma solo in aVR... in sostanza il paziente non soddisfaceva i criteri STEMI per l'invio in emodinamica... ma sarà giusto?
Da STEMI/NSTEMI a OMI/NOMI: il cambio di paradigma
I medici d'emergenza assoluti nerd dell'ECG, hanno già capito che ci troviamo di fronte a un pattern di de Winter. Nella nostra testa abbiamo già fatto la transizione di paradigma da STEMI/NSTEMI a OMI/NOMI e abbiamo già compreso e accettato che esistono "infarti brutti" anche se l'ECG non soddisfa i criteri STEMI.
Infatti questi sono degli OMI (Occlusion Myocardial Infarction), una definizione più clinica e fisiopatologica rispetto allo STEMI (ST Elevation Myocardial Infarction) che ha una definizione puramente elettrocardiografica. Va da sé che per rigor di logica uno STEMI può essere un OMI e un OMI può anche essere STEMI... o anche qualcos'altro.
Per una trattazione dettagliata rimando all'OMI Manifesto [1].
Il ragionamento bayesiano che facciamo
Anche se noi medici non amiamo i numeri e tendiamo a vedere la probabilità o la statistica come qualcosa di astratto e distante, in realtà, davanti a ogni paziente, facciamo sempre un ragionamento bayesiano.
Partiamo da un segno, da un sintomo, dal quadro clinico del suo complesso. Ci iniziamo a chiedere a quale capitolo dell'Harrison corrisponda. Ci facciamo un'idea. Questa è la nostra probabilità iniziale. Poi facciamo degli esami o accertamenti (dei test diagnostici) che in base al loro esito ci permettono di escludere o includere alcune cause... ovvero modificano la nostra probabilità iniziale in qualcosa di più accurato.
Nel nostro caso, questo paziente, per il tipo di dolore che riferiva e per come si presentava, nella nostra testa una certa probabilità di infarto. Abbiamo fatto l'ECG e ci siamo convinti ancora di più che fosse un infarto. Se fosse stato un ECG con caratteristiche STEMI, il gioco sarebbe stato chiuso.
Ma un test diagnostico non è mai un test perfetto.
Per essere davvero utile nella pratica clinica, deve essere applicato al paziente giusto, nel momento giusto. Non "a tappeto", come sappiamo bene.
Inoltre, per interpretarlo correttamente, dobbiamo conoscerne le prestazioni: sensibilità, specificità, limiti.
La domanda che nessuno si era fatto
Nella pratica clinica, ho iniziato a riconoscere casi di infarto che prima mi sarebbero sfuggiti. Infarti "veri", da occlusione, ma senza criteri STEMI.
E a quel punto è nata una domanda, apparentemente banale: qual è l'accuratezza diagnostica dei criteri ECG STEMI per l'infarto del miocardio occlusivo? Mi aspettavo di trovare una risposta chiara, rapida, certa. Anzi, ho provato un imbarazzo a non saperlo. Mi sono chiesta perché non mi ero fatta questa domanda. Per il d-dimero me la sono fatta un sacco di volte.
Perché i criteri STEMI non sono improvvisati: sono stati definiti, validati, integrati nelle linee guida da oltre vent'anni. E su questa distinzione si regge tutta l'organizzazione del sistema tempo-dipendente per il dolore toracico.
Nessuna risposta, gap della letteratura. Ho trovato due metanalisi che cercavano di stimare la prevalenza degli infarti occlusivi sugli NSTEMI [2, 3], ma sulla performance del test "criteri ECG STEMI" nulla.
Eppure ci crediamo tutti. Siamo di fronte a quello che possiamo definire un dogma, ma l'"ST elevation is not the disease".
Lo studio: metodo e definizioni
A quel punto abbiamo provato a dare noi una risposta a questa domanda. Ovvero: quanto è accurato il paradigma STEMI nel riconoscere una vera occlusione coronarica?
Nel nostro lavoro, abbiamo cercato di quantificare questo [4].
Abbiamo condotto una revisione sistematica degli studi pubblicati dal 2000 in poi, selezionando quelli che riportavano sia i dati ECG sia i risultati angiografici, in modo da poter confrontare direttamente STEMI e occlusione reale.
Per farlo, abbiamo prima definito chiaramente la malattia di interesse:
OMI = occlusione coronarica acuta, definita come TIMI flow 0-2, oppure TIMI 3 associato a valori molto elevati di troponina, indicativi di una reale occlusione con danno miocardico significativo (criteri angiografici).
Questa era la nostra "verità di riferimento".
A quel punto abbiamo confrontato:
- ECG (STEMI vs non-STEMI)
- con angiografia (OMI vs non-OMI)
Il problema dell'eterogeneità
Sorprendentemente, non abbiamo trovato molti studi. In totale, solo nove lavori sono risultati eleggibili per l'analisi. E già questo è un dato.
Perché stiamo parlando di uno dei pilastri della medicina d'urgenza: l'ECG nello STEMI. Eppure, gli studi che ne valutano davvero l'accuratezza diagnostica rispetto all'occlusione coronarica sono pochi.
Gli studi inclusi erano molto eterogenei. Diversi per popolazione studiata, per come si potesse definire lo stato di malattia (OMI) e per disegno dello studio.
Per alcuni era possibile una definizione puramente angiografica (TIMI flow 0-2), altri una definizione composita, includendo anche troponina elevata o dati ecocardiografici.
E questo ha un impatto diretto sui risultati.
Per chi è più attento, emerge subito un punto cruciale: lo studio più vecchio è quello di Koyama del 2002, e i criteri STEMI hanno subito delle variazioni (anche se non drammatiche) da allora. Tutto questo introduce una fonte importante di eterogeneità.
I risultati
Abbiamo comunque provato a rispondere alla domanda iniziale, con i dati che avevamo a disposizione.
Figura 1. Forest plot della sensibilità dei criteri ECG STEMI nel riconoscere l'infarto occlusivo (OMI), stratificato per sottogruppi.
Figura 2. Forest plot della specificità dei criteri ECG STEMI nel riconoscere l'infarto occlusivo (OMI), stratificato per sottogruppi.
Figura 3. Curva SROC (Summary Receiver Operating Characteristic) con AUC 0.76 (0.71-0.83).
E i risultati sono stati, in parte, sorprendenti.
Circa un terzo dei pazienti con occlusione coronarica risultava STEMI-negativo.
Un paziente su tre.
È tanto? La metafora delle caramelle
La domanda, a questo punto, non è più tecnica. È clinica. È tanto? È poco?
Per capirlo, possiamo cambiare prospettiva.
Immaginiamo un barattolo con 10 caramelle. Tre o quattro di queste contengono un veleno mortale. Ci fideremmo a prenderne una a caso?
Probabilmente no.
Eppure, è esattamente quello che facciamo quando utilizziamo lo STEMI come unico filtro per decidere chi inviare in sala di emodinamica subito. I criteri STEMI sono il nostro triage con cui decidiamo chi trattare subito e chi invece può aspettare.
Ma nei fatti uno STEMI-negativo non esclude un'occlusione.
Siamo davvero disposti ad accettare di "perdere" un paziente su tre?
Perché significa che lo STEMI non è un test di esclusione. E un test utilizzato al Triage deve essere altamente sensibile per non lasciare indietro nessuno.
Il ragionamento bayesiano, di nuovo
Non possiamo più fermarci a "non è STEMI quindi aspetto la troponina".
Dobbiamo iniziare a chiederci: quanto è ancora probabile che questo sia un OMI?
E qui torna il ragionamento bayesiano.
Partiamo da una probabilità iniziale basata sul quadro clinico. Poi aggiungiamo l'ECG. STEMI sì o STEMI no, ma con sensibilità intorno al 60%, significa che un risultato negativo non abbassa abbastanza la probabilità. Ecco che allora possiamo riprendere in mano il nostro ECG e rivederlo sotto altri punti di vista alla ricerca di pattern STEMI equivalenti o altri pattern che stanno emergendo per essere indicativi di OMI.
Quanto possiamo fidarci?
Abbiamo detto che il nostro studio è affetto da una significativa eterogeneità: studi diversi, popolazioni diverse, definizioni diverse di OMI. Tutti fattori che, teoricamente, potrebbero distorcere la stima reale.
E quindi la domanda è inevitabile: quanto possiamo fidarci di questi risultati?
Sorprendentemente, molto. Perché quando confrontiamo i nostri dati con quelli della letteratura, troviamo una coerenza notevole. I nostri risultati sono sostanzialmente sovrapponibili a quelli di un'altra metanalisi che valuta l'accuratezza diagnostica dei criteri ECG STEMI per OMI tra i pazienti con ROSC [5]. Sono anche in linea con i risultati raggiunti dalle metanalisi che stimavano la prevalenza di OMI tra gli NSTEMI [2, 3].
E quando risultati diversi, ottenuti con approcci diversi, convergono nello stesso punto, diventano forti. Per questo, anche se imperfetta, la nostra stima è verosimile e clinicamente rilevante.
L'epilogo
Ma torniamo a quel paziente.
Quadro clinico tipico, dolore in corso, ECG con pattern di de Winter... ed era uno di quel 30-40% di pazienti... alla angiografia TIMI 1 alla LAD.
Bibliografia
- Meyers HP, Weingart SD, Smith SW. Dr. Smith's ECG Blog: The OMI Manifesto. [https://hqmeded-ecg.blogspot.com/2018/04/the-omi-manifesto.html](https://hqmeded-ecg.blogspot.com/2018/04/the-omi-manifesto.html)
- Khan AR, Golwala H, Tripathi A, et al. Impact of total occlusion of culprit artery in acute non-ST elevation myocardial infarction: a systematic review and meta-analysis. European Heart Journal. 2017;38(41):3082-3089. doi:10.1093/eurheartj/ehx418
- Hung C-S, Chen Y-H, Huang C-C, et al. Prevalence and outcome of patients with non-ST segment elevation myocardial infarction with occluded "culprit" artery – a systemic review and meta-analysis. Critical Care. 2018;22(1):34. doi:10.1186/s13054-018-1944-x
- Costantini I, Breglia A, Pilav M, Zanatta M, Ventura MV, Ricci G. Missed occlusions: diagnostic accuracy of ECG STEMI criteria for identifying occlusive myocardial infarction. A systematic review and meta-analysis. Emergency Care Journal. 2025. doi:10.4081/ecj.2025.14233
- McFadden P, Reynolds JC, Madder RD, Brown M. Diagnostic test accuracy of the initial electrocardiogram after resuscitation from cardiac arrest to indicate invasive coronary angiographic findings and attempted revascularization: A systematic review and meta-analysis. Resuscitation. 2021;160:20-36. doi:10.1016/j.resuscitation.2020.11.039
