DSED: 8 Domande al Principal Investigator del DOSE VF

Nel novembre 2022, il New England Journal of Medicine ha pubblicato il trial DOSE VF, il primo studio randomizzato controllato a confrontare la defibrillazione sequenziale esterna doppia (DSED) e la defibrillazione con cambio di vettore rispetto alla defibrillazione standard per la fibrillazione ventricolare refrattaria durante l'arresto cardiaco extraospedaliero. I risultati sono stati significativi: la DSED è stata l'unica strategia a migliorare in modo statisticamente significativo sia la sopravvivenza alla dimissione ospedaliera sia la sopravvivenza con esito neurologico favorevole.

Da allora, la DSED ha innescato uno dei dibattiti più attivi nella scienza della rianimazione, ne avevamo già parlato lo scorso anno in questo articolo.

Diversi trial europei sono in corso, gli organismi che redigono le linee guida hanno emesso raccomandazioni contrastanti, e i sistemi preospedalieri di tutto il mondo si confrontano con la questione di se e come implementare la tecnica.

Questa intervista nasce da un caso reale. Nei mesi scorsi, il nostro team in Valle d'Aosta ha eseguito una DSED su un paziente in fibrillazione ventricolare refrattaria durante un arresto cardiaco extraospedaliero. Non esisteva un protocollo nel nostro sistema. Non c'era un mandato istituzionale. C'era l'evidenza del trial DOSE VF, due Zoll X Series sulla scena, e una decisione clinica. Il paziente è sopravvissuto. Quando ho condiviso il caso su LinkedIn, il Dr. Cheskes in persona ha commentato e mi ha contattato. Da quella conversazione è nato questo articolo.

Sono sinceramente onorato di ospitare il Dr. Sheldon Cheskes sul blog di EMSy. L'obiettivo è semplice: portare la sua competenza più vicina alla comunità preospedaliera italiana e a ogni clinico che leggerà queste righe, affinché ciò che sappiamo sulla DSED non resti confinato nelle riviste scientifiche e nelle sale congressuali. In molti sistemi europei, la DSED non è ancora protocolizzata. La consapevolezza è il primo passo. La mia speranza è che questa intervista, insieme agli studi scientifici in corso, contribuisca a un dibattito aperto e rigoroso su come defibrilliamo la FV refrattaria sul campo.

Le sue risposte sono dirette, basate sull'evidenza, e a tratti provocatoriamente oneste sullo stato attuale della scienza e della politica che la circonda.

1. Il trial DOSE VF si è concentrato specificamente sulla FV refrattaria. Nella tua conversazione con Scott Weingart su EMCrit, hai tracciato una distinzione importante tra FV refrattaria e FV ricorrente. Per i clinici che potrebbero non conoscere questa sfumatura, come definisci ciascuna, e la DSED ha un ruolo in entrambe?

Nel trial DOSE VF abbiamo definito la FV refrattaria in modo pragmatico come FV persistente dopo tre shock, ciascuno separato da due minuti di RCP. Dal punto di vista elettrofisiologico, la FV shock-refrattaria identifica quei pazienti che si presentano in FV e non ne escono mai durante i primi tre shock, mentre la FV ricorrente identifica quei pazienti che durante i primi tre shock escono dalla FV almeno per cinque secondi ma poi vi rientrano.

I produttori di defibrillatori ci hanno a lungo portato a credere che se la FV viene terminata anche per un breve periodo, il problema non è un "problema di defibrillazione" ma piuttosto una lesione dell'arteria discendente anteriore che necessita di essere aperta, o un problema con la rianimazione. Chi contesta la DSED ritiene quindi che nella FV ricorrente non serva la DSED, perché non sarebbe un problema di defibrillazione, e la maggior parte dei casi nel DOSE VF, usando una definizione elettrofisiologica, rientrerebbe nella categoria ricorrente.

Abbiamo testato questa ipotesi nella popolazione per-protocollo del trial DOSE VF applicando una definizione elettrofisiologica a tutti i casi e abbiamo trovato che nessun singolo individuo è sopravvissuto alla FV refrattaria quando trattato con defibrillazione standard (sopravvivenza con DSED 29%). Inoltre, dato importante, nel gruppo FV ricorrente la sopravvivenza con DSED era 27% vs 17% nel gruppo standard e la sopravvivenza con esito neurologico favorevole era 25% vs 14,4%. Sebbene il gruppo ricorrente non abbia raggiunto la significatività statistica a causa della dimensione campionaria, riteniamo che un quasi raddoppio della sopravvivenza e della sopravvivenza neurologicamente intatta nella FV ricorrente sia clinicamente rilevante.

Per questo crediamo che, indipendentemente dal fatto che si definisca la FV refrattaria in modo pragmatico, come shock-refrattaria o come ricorrente, la DSED sia una strategia superiore.

2. Rahimi et al. hanno dimostrato che un intervallo DSED inferiore a 75 millisecondi è associato a migliori tassi di terminazione della FV. In termini pratici, quale tecnica raccomandi agli equipaggi per raggiungere questo intervallo sulla scena?

Questo è un aspetto un po' complicato. Dal punto di vista della sicurezza, la DSED sequenziale (una persona preme il pulsante di shock su ciascun defibrillatore in rapida sequenza) non ha mai dimostrato di danneggiare un defibrillatore. Tuttavia, è associata a un intervallo DSED più lungo. Pertanto, la DSED simultanea (una persona preme entrambi i pulsanti di shock contemporaneamente) è probabilmente associata a migliori outcome e a un rischio di 1/1000 di danno al defibrillatore.

Nel DOSE VF, dove l'intervallo DSED tra gli shock era di circa 600 ms, potremmo aver visto solo la punta dell'iceberg dell'efficacia della DSED. I futuri defibrillatori, con quattro pad (o un pad grande) su un singolo defibrillatore con un unico pulsante e shock sequenziali a circa 70 ms (o meno), ottimizzeranno l'efficacia della DSED. Restate sintonizzati!

3. La tua recente review sul Journal of Electrocardiology descrive la configurazione DSED standard come posizionamento antero-laterale più antero-posteriore dei pad. Quanto è critica la posizione del secondo set di pad per il successo della tecnica, e cosa dovrebbero evitare gli equipaggi?

Penso che il punto critico sia che entrambi i set di pad, l'antero-laterale e l'antero-posteriore, devono essere posizionati correttamente. Il pad laterale del set antero-laterale è il pad posizionato in modo più inconsistente durante la rianimazione, quindi bisogna prendersi il tempo per assicurarsi che sia nella posizione corretta. Al contrario, la stragrande maggioranza delle persone sa dove mettere i pad AP, ma poiché non viene fatto così comunemente, i soccorritori dovrebbero verificare che anche questo sia posizionato correttamente. Una volta che entrambi i set di pad sono nella posizione corretta, la DSED è pronta.

4. In un tuo commento LinkedIn sotto un mio post, hai menzionato l'esecuzione della DSED con due defibrillatori manuali, due DAE e compressione meccanica. Come cambia il workflow della DSED l'integrazione della compressione meccanica, e c'è una combinazione di attrezzature da preferire?

Nel DOSE VF abbiamo sempre iniziato con i pad in posizione antero-laterale anche con la compressione meccanica. Questo può essere complicato, ma generalmente l'applicazione della compressione meccanica avveniva dopo tre shock.

Molti servizi, in particolare negli USA, eseguono la DSED con compressione meccanica e posizionano i pad AP per primi. Posizionano il pad posteriore contemporaneamente alla porzione posteriore del dispositivo LUCAS o dell'AutoPulse (lo stesso potrebbe essere fatto con il dispositivo Corpuls) e poi posizionano il pad anteriore. Dopo tre shock falliti, il posizionamento dei pad antero-laterali può avvenire mentre la compressione meccanica è in corso, senza interrompere le compressioni.

Questo è probabilmente il metodo migliore per eseguire la DSED con compressione meccanica, con la precisazione che questo non è il protocollo che abbiamo studiato nel DOSE VF, quindi non posso esprimermi sull'efficacia, ma ritengo che sia almeno altrettanto efficace quanto il nostro protocollo nello studio.

5. Il suo case report su JACC descrive la DSED utilizzata come strategia iniziale di defibrillazione, non dopo tre shock standard falliti. È questa la direzione verso cui si sta muovendo il campo, e cosa dovrebbe cambiare nei protocolli per supportare un uso più precoce?

L'interesse in quasi tutti gli studi sulla DSED in Europa riguarda il concetto di DSED precoce. Il ragionamento è: se la DSED è così efficace, perché non usarla prima?

Il gruppo svedese guidato da Gabriel Riva e Akil Awad sta studiando la DSED vs standard dopo un singolo shock EMS fallito nel trial DoubleD. Hanno presentato il loro studio di fattibilità, di prossima pubblicazione, l'anno scorso all'ERC, nel quale 40 pazienti sono stati randomizzati 3:1 a DSED vs standard. L'80% ha ricevuto la DSED prima del secondo shock, con una sopravvivenza nel braccio DSED del 41% e del 9% nel braccio standard. I risultati erano ancora più marcati nei pazienti che si presentavano in FV (criteri simili al DOSE VF). Sebbene i numeri siano piccoli, un segnale chiaro è presente, coerente con la nostra ricerca.

Lars Wiuff Andersen e il gruppo danese stanno studiando DSED vs standard vs cambio di vettore dopo un singolo shock EMS fallito nel trial STRAT-DEFI. La mia unica preoccupazione su questo trial è che include tutti i pazienti indistintamente, e abbiamo trovato che la DSED è meno efficace per quei pazienti che si presentano in asistolia o PEA e poi vanno in FV, in linea con la ricerca precedente. Si tratta di un criterio di inclusione diverso, e attendiamo i risultati.

In Norvegia, Jostein Brede sta valutando la DSED come strategia iniziale di defibrillazione rispetto alla defibrillazione standard nel Dual Defib Trial.

E infine, Stephan Katzenschlager e il suo team in Germania stanno valutando l'impatto della DSED vs standard dopo tre shock EMS falliti, in modo simile al DOSE VF, nel trial DOSEVF 2.

Quindi la maggior parte dell'interesse nei trial in corso è focalizzata sulla DSED precoce, una domanda di ricerca diversa da quella studiata nel DOSE VF. Attendiamo con interesse i risultati di tutta la ricerca in corso sulla DSED.

6. Tu hai scritto che "la chiave è avere un protocollo in essere." Per un sistema preospedaliero europeo che attualmente non ha un protocollo DSED, quali sono gli elementi essenziali minimi per iniziare?

Per me è tutto una questione di addestramento, addestramento, addestramento. Non deve essere lungo e laborioso, ma la pratica su protocolli simili a quelli dei video che ho condiviso è fondamentale. Altrettanto critico è l'anticipazione dell'esecuzione della DSED in modo precoce e protocolizzato, anziché come tentativo disperato quando tutto il resto fallisce, e la conoscenza di come utilizzare il secondo defibrillatore se non è un defibrillatore manuale del servizio.

Tutte queste sfumature devono essere risolte prima di procedere con una strategia DSED. Altrimenti, tutto ciò che si farà sarà DSED tardiva, che probabilmente porterà a scarsi outcome.

7. Hai detto che è un peccato che la DSED non venga praticata di più in Europa. Dal tuo punto di vista, quali sono le principali barriere all'adozione, e cosa aiuterebbe ad accelerarla?

Avendo tenuto moltissime conferenze in Europa, posso dire che c'è un enorme interesse e molti centri stanno già praticando la DSED. Il problema, per me, è che l'Europa è molto focalizzata sulle linee guida, e se la DSED non è nelle linee guida, alcuni hanno paura di implementarla.

La verità è che alcuni dei detrattori della DSED siedono nei panel delle linee guida e, nonostante siedano anche nel panel ILCOR (che ha emesso una raccomandazione positiva per la DSED), hanno sconcertantemente scelto il cambio di vettore rispetto alla DSED, citando una mancanza di evidenza per la DSED (nonostante tutta l'evidenza per il cambio di vettore provenga dallo stesso trial) e sfide logistiche. Le linee guida dovrebbero concentrarsi sulla scienza e lasciare la logistica ai servizi EMS. Posso dire senza alcun dubbio che portare due defibrillatori sulla scena è molto più semplice che organizzare un programma di ECPR a livello di sistema.

L'idea di "equivalenza tra DSED e cambio di vettore" è francamente risibile. Nel DOSE VF, tutte le stime puntuali hanno favorito la DSED, tutte le analisi di sensibilità hanno favorito la DSED, il re-arresto è stato più elevato nel braccio con cambio di vettore durante il trial, il cambio di vettore ha prodotto un miglioramento della sopravvivenza ma non del ROSC suggerendo un confondimento non misurato confermato da un fragility index di 1 per il cambio di vettore nel trial, e infine la sopravvivenza neurologicamente intatta è migliorata solo per la DSED, non per il cambio di vettore. In sintesi, non sono la stessa cosa.

Il nostro sistema non utilizza mai la defibrillazione con cambio di vettore. Iniziamo in posizione AP e dopo tre shock falliti passiamo alla DSED. Considerando alcuni degli individui presenti in questi organismi che redigono le linee guida, sospetto che sarà necessario un RCT confermativo per cambiare le linee guida, e anche in quel caso, chissà. Ho visto cose più strane nel mondo della rianimazione.

I risultati preliminari dello studio svedese suggeriscono certamente che non dovremo aspettare troppo a lungo. Posso dire senza esitazione: nessuno che stia praticando la DSED ha smesso a causa delle linee guida ERC o AHA. Hanno seguito la Review of Science di ILCOR, hanno implementato, e non sono mai tornati indietro.

8. Qual è la singola domanda più importante sulla DSED senza risposta che vorresti vedere affrontata nella ricerca futura?

Penso che la questione della DSED precoce sia probabilmente la domanda più importante, e troverà risposta a tempo debito. La nostra ricerca attuale si sta concentrando sull'interazione tra DSED ed ECPR in un sistema che può eseguire entrambi gli interventi, e sul timing ottimale del trasferimento dalla scena per l'ECPR, sia che la DSED abbia successo o meno. Restate sintonizzati!

L'altro aspetto non è propriamente una domanda ma più una questione tecnologica: produrre un singolo defibrillatore capace di eseguire la DSED. La tecnologia è semplice, ma probabilmente non verrà mai realizzata finché non verrà pubblicato uno studio confermativo sulla DSED.

Questa intervista è stata condotta tramite scambio scritto. Il Dr. Cheskes ha rivisto e approvato il testo finale.

Il Dr. Sheldon Cheskes è Professore presso l'Università di Toronto, Division of Emergency Medicine, Direttore Medico del Sunnybrook Center for Prehospital Medicine e Ricercatore presso il Li Ka Shing Knowledge Institute, St. Michael's Hospital. È il Principal Investigator del trial DOSE VF e presenterà un dibattito pro/con sulla DSED all'ERC 2026 a Milano.