Le guerre hanno sempre restituito alla medicina civile più di quanto abbiano tolto. Le ambulanze volanti di Baron Larrey nel 1792, il triage sistematico della Prima Guerra Mondiale, l'evacuazione medica in elicottero in Vietnam, il tourniquet tornato protagonista in Iraq e Afghanistan: ogni conflitto ha forzato un ripensamento dei protocolli, spesso nel giro di mesi. Il conflitto russo-ucraino non fa eccezione — ma stavolta è diverso. È il primo grande conflitto convenzionale ad alta intensità in Europa dal dopoguerra, e le sfide che sta generando riguardano direttamente anche chi lavora nel soccorso preospedaliero civile.
Quattro temi stanno emergendo dalla letteratura: il tourniquet messo in discussione, la rianimazione emostatica avanzata, le infezioni multiresistenti come complicanza silenziosa, e la formazione in tempo di guerra. Nessuno di questi è esclusivamente militare.
1. Il tourniquet messo in discussione
In Iraq e Afghanistan il tourniquet era quasi sempre sicuro: i tempi di evacuazione raramente superavano l'ora, e la sindrome da applicazione prolungata era un evento eccezionale. In Ucraina tutto è cambiato.
I tempi di evacuazione medica nel conflitto russo-ucraino raggiungono regolarmente le 12-24 ore, e in alcuni casi si estendono oltre. La causa principale è la saturazione dello spazio aereo da parte dei droni FPV, che hanno reso l'evacuazione medica tradizionale estremamente pericolosa. Il risultato è che i tourniquet rimangono applicati per periodi ben oltre la finestra considerata sicura, generando una cascata di complicanze — sindrome da applicazione prolungata, rabdomiolisi, compartment syndrome, insufficienza renale acuta — che i reparti di dialisi degli ospedali ucraini stanno affrontando in modo massiccio [1, 2].
Il problema è aggravato da un secondo fattore: l'uso non indicato. In uno studio di un chirurgo vascolare ucraino citato da Butler et al. (2024), le indicazioni appropriate al tourniquet erano presenti solo nel 24,6% dei casi [1]. La combinazione di applicazione inappropriata e evacuazione prolungata sta producendo amputazioni evitabili.
La risposta ucraina è stata pragmatica. Il 18 luglio 2023 le Forze Armate ucraine hanno adottato ufficialmente un protocollo di conversione del tourniquet, stabilendo che — non appena la situazione tattica lo consente — ogni tourniquet in situ da più di 2 ore deve essere rivalutato da chiunque abbia ricevuto la formazione necessaria. La telemedicina è prevista come supporto nei casi in cui il soccorritore non sia qualificato [2]. È un cambio di dottrina significativo, e ha implicazioni anche per il soccorso preospedaliero civile in contesti remoti o con tempi di trasporto prolungati — scenari non così lontani dalla realtà alpina italiana.
2. Rianimazione emostatica: sangue intero e TXA preospedaliero
L'Ucraina ha accelerato l'adozione di due pratiche che stavano già emergendo dalla letteratura militare americana e francese, ma che stentavano a trovare applicazione sistematica.
Il primo è il sangue intero a basso titolo di anticorpi anti-A e anti-B di gruppo O (LTOWB, Low Titer O Whole Blood). Rispetto alla tradizionale strategia 1:1:1 con emocomponenti separati, il sangue intero semplifica enormemente la logistica — un prodotto invece di tre — e mantiene l'efficacia emostatica in contesto preospedaliero e tattico. Eserciti americano e francese lo utilizzano ora in modo routinario [3]. In Ucraina, la necessità ha anticipato il dibattito: i "walking blood bank" — donatori viventi all'interno delle unità — sono stati documentati come pratica diffusa già nelle prime fasi del conflitto [4].
Il secondo è l'acido tranexamico (TXA) preospedaliero. Quando somministrato entro tre ore dalla lesione, il TXA dimezza la mortalità nei pazienti massivamente trasfusi [3]. In Ucraina è stato implementato un programma specifico per estendere questa competenza agli operatori EMS di prima linea, incluso l'accesso intraosseo per la sua somministrazione [5]. Il risultato è che una molecola nota da anni nelle linee guida ATLS ha finalmente trovato applicazione sistematica nel momento più precoce della catena del soccorso.
3. Quando la ferita non guarisce: resistenza batterica nel conflitto ucraino
Il conflitto ucraino ha portato alla ribalta un problema che la medicina tattica tradizionale sottovalutava: le infezioni da organismi multiresistenti nelle ferite da combattimento.
Uno studio condotto su 73 soldati feriti trattati in ospedali civili nell'Ucraina nordorientale (gennaio-aprile 2024) ha riscontrato che l'84,6% dei batteri isolati era multiresistente. Il microrganismo più frequente era Acinetobacter baumannii (36%), seguito da Enterococcus faecalis (12%) [6]. Non si tratta di un dato isolato: feriti ucraini evacuati in Germania hanno importato ceppi estensivamente resistenti in strutture NATO, e clinici nel Regno Unito e in Europa segnalano la comparsa di batteri resistenti derivati dall'Ucraina [7].
Le cause sono sistemiche: evacuazioni prolungate con ferite contaminate esposte per ore, antibioticoterapia empirica non guidata da antibiogramma, sovraccarico delle strutture sanitarie. Le implicazioni pratiche riguardano chi riceve questi pazienti — ma pongono anche domande aperte sulla gestione preospedaliera delle ferite in contesti di risorse limitate, dove la decontaminazione precoce (irrigazione con acqua pulita, antisepsi al punto di lesione) potrebbe ridurre il carico batterico prima che il paziente raggiunga la struttura.
4. Formare in tempo di guerra — e cambiare le linee guida in corsa
L'aspetto forse più sottovalutato del conflitto ucraino è la sua capacità di produrre apprendimento in tempo reale e trasferirlo rapidamente nelle linee guida internazionali.
Tra agosto 2022 e aprile 2023, oltre 4.300 operatori sanitari ucraini sono stati formati in 164 corsi — ATLS, trauma nursing, gestione del paziente pediatrico, soccorso preospedaliero, Stop the Bleed — in sette regioni del paese, durante la guerra [8]. L'83,3% dei partecipanti ha riferito di aver utilizzato le competenze acquisite entro 8 settimane dalla formazione. Tra giugno 2023 e giugno 2024, nove simposi internazionali hanno riunito esperti globali e personale medico ucraino per condividere le lezioni del conflitto: il risultato è stato una revisione evidence-based delle linee guida di trauma USA e NATO [9].
È un modello di traduzione della conoscenza che merita attenzione: la guerra come sistema di apprendimento accelerato, con un ciclo feedback-aggiornamento protocolli compresso in mesi invece che anni.
Cosa porta a casa chi lavora nel preospedaliero
Non è necessario operare in zona di guerra per trovare questi temi familiari.
Un tourniquet applicato su un ferito in quota, in attesa dell'elisoccorso che non può decollare per il maltempo: quante ore può restare in situ senza che qualcuno rivaluti l'indicazione? La risposta ucraina — protocollo di conversione obbligatoria dopo 2 ore, telemedicina come supporto — è già trasferibile oggi, senza modifiche di sistema.
Il TXA è nelle linee guida ERC per l'arresto traumatico dal 2021. Ma quanti equipaggi del 118 lo somministrano entro la prima ora dal trauma? L'Ucraina ha dimostrato che è possibile formare operatori EMS non medici a farlo, con accesso intraosseo incluso, in un giorno di corso. Il problema non è la molecola. È la formazione.
Sulle infezioni batteriche resistenti il discorso è meno immediato, ma non meno rilevante: ogni ferita contaminata che arriva tardi alla struttura è una ferita che ha percorso una parte del tragitto ucraino. La gestione preospedaliera delle ferite — pulizia, copertura, timing dell'antibiotico — non è un dettaglio.
L'Ucraina non insegna ai militari cose che i civili non devono sapere. Insegna cosa succede quando i margini di errore si azzerano. E in emergenza, i margini sono sempre più stretti di quanto pensiamo.
Fonti
[1] Butler F, Holcomb JB, Dorlac W, et al. Who needs a tourniquet? And who does not? Lessons learned from a review of tourniquet use in the Russo-Ukrainian war. J Trauma Acute Care Surg. 2024;97(2S Suppl 1):S45-S54. PMID: 38996420
[2] Holcomb JB, Dorlac WC, Drew BG, Butler FK, et al. Rethinking limb tourniquet conversion in the prehospital environment. J Trauma Acute Care Surg. 2023;95(6):e54-e60. PMC: 10662576
[3] Jarrassier A, Boutonnet M, Duranteau J, et al. Initial management of haemorrhagic war casualties: tactical priorities and innovative approaches in modern and future warfare. Crit Care. 2025;29:509. PMC: 12664260
[4] Quinn J, Panasenko SI, Leshchenko Y, et al. Prehospital lessons from the war in Ukraine: damage control resuscitation and surgery experiences from point of injury to Role 2. Mil Med. 2024;189(1-2):17-29. PMID: 37647607
[5] Bury G, Fitzpatrick C, Heron B, et al. Ukraine Trauma Project: the feasibility of introducing advanced trauma-care skills to frontline emergency medical services responders. BMJ Open. 2023. PMID: 37945303
[6] Holubnycha V, Kholodylo N. War impact on antimicrobial resistance and bacteriological profile of wound infections in Ukraine. Commun Med. 2025. DOI: 10.1038/s43856-025-01056-6
[7] Pallett SJC, Trompeter A, Basarab M, et al. Multidrug-resistant infections in war victims in Ukraine. Lancet Infect Dis. 2023;23(8):e270-e271. PMID: 37451296
[8] Kivlehan SM, Niescierenko M, Murray K, et al. Designing, implementing and evaluating multidisciplinary healthcare training programmes in the wartime humanitarian context of Ukraine. Emerg Med J. 2025;42(3):165-170. PMID: 39746801
[9] Holcomb JB, Rauch TM, Dittlinger S, et al. Assessment and training of Ukrainian trauma and combat casualty care via international symposia. J Trauma Acute Care Surg. 2025;99(3S):S150-S156. PMID: 40457994
