Rapid Sequence Airway: quando il sovraglottico è il piano, non il ripiego

Nel 2007 un equipaggio di elisoccorso è in volo con un politraumatizzato che si deteriora. La via aerea si presenta difficile. L'equipaggio sceglie di sedare, curarizzare e posizionare una maschera laringea. Nessun tentativo preliminare di laringoscopia diretta. Non c'era un'intubazione fallita da recuperare, perché non c'era stata nessuna intubazione.

Darren Braude e Michael Richards pubblicano il caso su Prehospital Emergency Care e danno un nome alla manovra: Rapid Sequence Airway. Diciannove anni dopo la tecnica ha un piccolo corpo di evidenze, un solo protocollo pubblicato per intero, una linea di tendenza nazionale e un persistente problema di reputazione. Continua a essere letta come la cosa che si fa quando non si è in grado di intubare. Non è quello che descrivono i dati.

Quattro tecniche, una parola

Buona parte del dibattito internazionale su RSA consiste in persone che discutono di procedure diverse usando lo stesso vocabolario. Vale la pena fissare i termini.

Il NAEMSP colloca RSA all'interno di una famiglia che chiama drug-assisted airway management. La sedation-assisted intubation usa il solo sedativo. La delayed sequence intubation somministra prima il sedativo e ritarda il curaro, comprando tempo per preossigenare. La rapid sequence intubation dà entrambi, poi un tubo. La rapid sequence airway dà entrambi, poi un presidio sovraglottico, come via aerea primaria e non come ripiego.

Poi esiste la variante britannica, che non è affatto la stessa cosa. La pharmacologically assisted laryngeal mask insertion, PALM, usa agenti di induzione senza blocco neuromuscolare. Sta nelle indicazioni della Faculty of Pre-Hospital Care, e il documento di consenso del 2013 non è stato sostenuto dal Royal College of Anaesthetists. La formulazione della Faculty è stretta e difensiva: paziente ipossico in cui la RSI non è possibile e le manovre di base sono state esaurite, tecnica di soccorso e non strategia primaria, guidata da checklist, dispositivo di seconda generazione come minimo, capnografia obbligatoria, solo in mani addestrate.

La distinzione pesa più di quanto sembri. Il PALM lascia il paziente con tono residuo e un intervallo indefinito prima di una via aerea definitiva. RSA abolisce i riflessi e si impegna. Portano rischi diversi e rispondono a domande diverse, e quando un lavoro sull'uno viene usato per argomentare sull'altro la discussione smette di essere clinica.

Cosa dice davvero l'evidenza

La casistica preospedaliera più ampia resta il registro di qualità di Braude, pubblicato nel 2020: 68 pazienti adulti e pediatrici, una postazione terrestre e una aerea, dal 2005 al 2017. Il successo, definito come capacità di ventilare adeguatamente dopo il posizionamento, è stato raggiunto in 64 casi, il 94 per cento. Il successo al primo passaggio è stato dell'88 per cento e il 98 per cento delle vie aeree è stato assicurato entro due tentativi. Il 71 per cento di questi pazienti era in immobilizzazione cervicale e un quinto delle procedure è avvenuto all'interno di un aeromobile, il che significa che la casistica non era arricchita di vie aeree facili.

Un numero, in quel lavoro, merita di essere letto due volte. Il dispositivo è rimasto in sede prima dell'arrivo in ospedale per un tempo compreso tra 5 e 102 minuti, con una media di 34 e mezzo.

In pronto soccorso la pratica esiste, anche se in silenzio. Lee, Braude e il gruppo dell'Hennepin hanno descritto dieci anni di RSA con maschera laringea per intubazione come primo dispositivo definitivo, sostenendo che in pazienti selezionati esistono vantaggi reali nello scegliere un sovraglottico invece della laringoscopia, e non dopo di essa. Il contrappunto è arrivato dal National Emergency Airway Registry nel 2023: l'uso di dispositivi extraglottici nella gestione della via aerea in emergenza è raro. La tecnica è disponibile e la cultura non la vuole.

La linea di tendenza, però, si muove. Un'analisi su cinque anni di un database nazionale statunitense, pubblicata a gennaio 2026, ha esaminato gli interventi ALS in pazienti non in arresto, 36.058 dopo le esclusioni. I tentativi con sovraglottico come primo dispositivo sono passati dal 3,5 all'8,7 per cento delle procedure invasive sulla via aerea. L'i-gel è salito dal 42 all'82 per cento dei dispositivi impiegati, il King LTS-D è sceso dal 50 al 14. E nel 74 per cento di questi interventi è stato usato un bloccante neuromuscolare.

Quest'ultimo dato smonta la narrazione ricevuta. Se tre quarti dei tentativi con sovraglottico primario comprendono un curaro, allora chi fa questa procedura non è un operatore privo della farmacologia della RSI. Ha i farmaci, ha l'autorizzazione, e sceglie un dispositivo diverso.

L'aspirazione, l'obiezione che non ha tenuto

L'argomento standard contro RSA è che un tubo cuffiato in trachea protegge i polmoni e un sovraglottico no.

L'evidenza a sostegno di questa proposizione è più sottile della sicurezza con cui viene enunciata. Steuerwald e Braude hanno confrontato i tassi di aspirazione tra pazienti preospedalieri gestiti in ultima istanza con un dispositivo extraglottico e pazienti intubati, usando come endpoint l'evidenza radiologica entro 48 ore. Dati utilizzabili per 67 e 94 pazienti rispettivamente, differenza non statisticamente significativa. Gli autori sono stati prudenti, annotando che l'assunto di una protezione sostanzialmente maggiore da parte del tubo è storicamente poggiato sul consenso degli esperti più che sulla misurazione, e che i loro stessi numeri richiedono conferma prospettica.

Nella casistica RSA di Braude l'aspirazione radiologica è comparsa in 4 dei 46 pazienti con imaging disponibile, l'8,7 per cento, in una coorte selezionata per difficoltà di via aerea.

Sull'esito, più che sull'aspirazione, il segnale più solido viene dal registro trauma tedesco. 10.408 pazienti, 92,5 per cento intubati e 7,5 per cento gestiti con dispositivo extraglottico, mortalità intraospedaliera 33 per cento contro 30,7, odds ratio aggiustato per il gruppo intubato 1,09 con intervalli di confidenza che attraversano l'unità. Nessuna differenza. Il caveat onesto è che la gravità delle lesioni era maggiore nel gruppo intubato, quindi la selezione lavora in due direzioni opposte contemporaneamente e nessuna delle due conclusioni forti è disponibile a partire da questi dati.

Niente di tutto questo stabilisce che un sovraglottico sia equivalente a un tubo. Stabilisce che la distanza di sicurezza tra i due è più larga della distanza di evidenza.

Come si fa, per davvero

Un solo protocollo RSA è stato pubblicato integralmente, e questo rende il field report di Alachua County Fire Rescue il documento operativo più utile della letteratura. È utile anche perché mette a verbale i propri errori.

La sequenza originale prevedeva ketamina 1-2 mg/kg, poi fino a due tentativi di posizionamento del sovraglottico. In caso di fallimento, rocuronio 1,5 mg/kg e un terzo tentativo. Solo dopo, intubazione o via aerea chirurgica, se la ventilazione con pallone non sosteneva il paziente. L'intubazione primaria era riservata a ustioni estese, anafilassi grave e trauma facciale o cervicale in cui edema o sanguinamento sopra le corde argomentavano contro il sovraglottico.

Ogni tentativo richiedeva un tracciato capnografico per la conferma. Il fallimento era definito su quattro criteri osservabili: difficoltà a ossigenare o ventilare, perdita aerea significativa, dissincronia con la ventilazione, assenza di un tracciato ETCO2 appropriato. Quella definizione è la frase scritta meglio del protocollo, perché è la parte che un equipaggio può applicare senza interpretare.

Poi, nella pratica, sono successe due cose, e sono entrambe istruttive.

La prima riguarda il curaro. I progettisti avevano deliberatamente ritardato il rocuronio per evitare la paralisi prolungata e accorciare la finestra apnoica. In circa metà dei casi gli operatori hanno somministrato sedativo e curaro insieme prima del primo tentativo, e i tassi di complicanza non sono risultati diversi. Il sistema ha finito per modificare il protocollo per consentirlo, e ha sostituito il rocuronio con la succinilcolina perché nessun paziente potesse restare paralizzato senza sedazione adeguata. Il motivo per cui quel passaggio non era stato fatto prima non era farmacologico. Era che le ambulanze non avevano la refrigerazione.

La seconda riguarda la sedazione. La ketamina andava ripetuta ogni 15 minuti a 0,5 mg/kg. Nonostante una formazione specifica su questo punto, il ridosaggio durante il trasporto è stato raro. Il tempo medio di trasporto in quella contea era di 14 minuti e 55 secondi, quindi l'omissione per lo più non ha morso. Gli autori dichiarano esplicitamente che la sorveglianza sul ridosaggio di sedativi e analgesici, quando è stato somministrato un curaro a lunga durata, diventa critica nei sistemi con tempi di trasporto più lunghi del loro.

I risultati, di per sé, sono stati netti. Tre casi hanno richiesto un secondo tentativo, nessuno un terzo, nessun dispositivo ha fallito fino a rendere necessaria un'escalation. Nel 27 per cento dei casi in cui un operatore ha scelto l'intubazione come primo dispositivo violando il protocollo, il successo al primo passaggio è stato del 44 per cento, contro l'87,5 quando il protocollo è stato rispettato.

L'ultimo dato è quello su cui vale la pena fermarsi. Tra i pazienti con documentazione ospedaliera disponibile, ogni sovraglottico posizionato in preospedaliero è stato sostituito in pronto soccorso, di norma per via videolaringoscopica, e in tutti i casi tranne uno la sostituzione è avvenuta per sola preferenza del medico. Nessuno è stato sostituito per sospetta dislocazione, perché in nessun caso la capnografia l'aveva suggerita. I dispositivi funzionavano. Sono stati rimossi perché il tubo è quello che la stanza si aspetta.

Cosa nessuno ha studiato

Un articolo onesto su questo argomento deve segnare i propri confini, quindi ecco i punti in cui la letteratura tace anziché rassicurare.

Non esistono limiti di pressione di picco raccomandati per la ventilazione meccanica attraverso un sovraglottico sul territorio. Non esiste una strategia di PEEP: Alachua la lascia alla discrezione dell'operatore, che è un modo cortese per dire che nessuno lo sa. Non esiste un protocollo di curarizzazione di mantenimento oltre i primi venti minuti. L'uso del canale gastrico per la decompressione è elencato tra i vantaggi dei dispositivi di seconda generazione, e il suo beneficio effettivo è descritto perfino dai suoi sostenitori come discutibile. E non esiste alcuna evidenza sulla gestione della via aerea con sovraglottico oltre l'ora di trasporto terrestre in ambiente montano.

Qualcuno di questi vuoti potrebbe chiudersi. Un lavoro del 2026 su ventilazione manuale contro ventilazione automatizzata attraverso i-gel durante operazioni elicottero a breve raggio suggerisce che la domanda sulla ventilazione sta finalmente venendo posta, e vale la lettura quando il testo completo sarà disponibile.

Quello che esiste all'estremo opposto è aneddoto, e si tratta di aneddoto notevole. Braude ha riportato una LMA-Supreme usata come via aerea primaria per nove ore in un politraumatizzato. Le indicazioni del produttore dell'i-gel ammettono quattro ore in sede. Contro questo, le durate registrate in tutte le casistiche pubblicate sono brevi, perché i sistemi che hanno generato quei dati hanno trasporti brevi.

La domanda che un sistema medicalizzato deve porsi

Ogni filone di questa letteratura è nato in sistemi dove il problema di partenza era che il soccorritore sulla scena non poteva o non doveva intubare. Da quella premessa la conclusione segue facilmente, ed è la conclusione che quasi tutti hanno assorbito: RSA come rimedio a una capacità mancante.

Il sistema italiano pone la domanda al contrario. La sequenza rapida di intubazione sul territorio è disponibile, perché sul territorio c'è un medico. Quindi la domanda interessante non è cosa fa un equipaggio che non ce l'ha. La domanda è se esistano situazioni in cui un clinico che può intubare dovrebbe deliberatamente scegliere di non farlo, e quanto valgano le risposte.

Se ne propongono quattro, e nessuna è stata studiata. L'accesso limitato al paziente, dove è l'anatomia della scena e non quella della via aerea a governare la scelta: incastro, parete, terreno valanghivo. L'operatore avanzato singolo con compiti concorrenti, dove il costo di una procedura si misura in ciò che smette di accadere mentre la si esegue. Tempi di trasporto abbastanza lunghi perché i 102 minuti della casistica di Braude smettano di essere un valore estremo e diventino un martedì qualunque. E gli equipaggi infermieristici che operano sotto supervisione medica a distanza, dove RSA non è una tecnica che un individuo seleziona ma una decisione che un sistema autorizza, monitora e verifica.

Il quarto caso è quello che trovo meno discusso e più conseguente, e in Italia è anche quello più attuale, perché cambia l'oggetto della domanda. Se un presidio sovraglottico sia una via aerea primaria accettabile è una domanda clinica. Se un medico di centrale debba poterlo autorizzare, sulla base di quali informazioni, con quale monitoraggio restituito lungo la linea, è una domanda di governance. Ed è nelle domande di governance che i sistemi di emergenza territoriale differiscono realmente l'uno dall'altro, molto più che nell'elenco dei presidi a bordo.

Il che riporta al dato di Alachua sulla sostituzione. I dispositivi ventilavano. La capnografia lo confermava. Sono stati sostituiti comunque, per preferenza. Da qualche parte in quello scarto tra ciò che il monitor mostrava e ciò che la stanza si aspettava sta il vero argomento di tutta questa letteratura, e non riguarda le vie aeree.

Riferimenti

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