Sistemi diversi, sfide comuni
Un sistema manda i medici sul posto. L'altro manda i paramedici. Uno è centralizzato, finanziato dallo Stato, coordinato da un'unica centrale operativa. L'altro è un mosaico di oltre 14.000 servizi che operano con protocolli diversi, modelli di finanziamento diversi, culture diverse.
Eppure, quando ti siedi con Nick Nudell — paramedico, ricercatore di governance, direttore delle operazioni mediche per eventi di ultra-resistenza sulle Montagne Rocciose — le differenze cominciano ad assomigliare a variazioni su un unico tema.
In questa seconda conversazione siamo andati più a fondo: nelle tensioni strutturali che plasmano il soccorso preospedaliero, nelle lezioni che scorrono tra una gara di 100 miglia in montagna e un turno in ambulanza nelle zone periferiche, e nella domanda se due sistemi costruiti da punti di partenza opposti stiano in realtà cercando di risolvere lo stesso problema.
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In Valle d'Aosta — una regione alpina di 125.000 abitanti — abbiamo un unico sistema di emergenza territoriale centralizzato che copre l'intero territorio. Nel Colorado rurale, potresti avere un gruppo di volontari, un servizio basato sui vigili del fuoco e un'azienda privata di ambulanze che operano in contee limitrofe con protocolli completamente diversi. Come incide questa frammentazione sugli esiti dei pazienti?
Il Colorado ha più di 240 servizi di emergenza territoriale che servono circa sei milioni di residenti. In tutto il territorio degli Stati Uniti, circa 14.000 servizi di ambulanza operano secondo modelli diversi: municipale, basato sui vigili del fuoco, ospedaliero, privato, non profit, via terra e via aerea.
La frammentazione crea variabilità nel finanziamento, nell'adozione dei protocolli, nei percorsi formativi e nella cultura operativa. Quella variabilità può influenzare la coerenza e l'equità. — dice Nudell — Allo stesso tempo, i sistemi centralizzati hanno i loro compromessi. I grandi sistemi unificati possono raggiungere la standardizzazione ma possono anche sviluppare rigidità burocratica. I sistemi più piccoli possono innovare più rapidamente ma affrontano sfide di sostenibilità.
La struttura da sola non determina la performance. La qualità della governance, i meccanismi di responsabilità, l'allineamento dei finanziamenti, la stabilità della forza lavoro e l'integrazione con la comunità sono più predittivi degli esiti rispetto al fatto che un sistema sia centralizzato o frammentato.
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La sua ricerca di dottorato si concentra sui modelli di governance per le reti di pubblica sicurezza. Se dovesse ridisegnare la governance del soccorso preospedaliero in aree remote da zero, cosa terrebbe del modello americano e cosa prenderebbe in prestito dai sistemi europei?
Apprezzo questa domanda perché resiste alle risposte facili. — dice Nudell — Quello che terrei del modello americano è la sua adattabilità e il coinvolgimento a livello locale. Molti servizi di emergenza nelle aree remote degli Stati Uniti sono governati localmente da comuni, contee, distretti antincendio o consigli di organizzazioni non profit. Quella struttura consente alle comunità di modellare i servizi intorno alla geografia e al profilo di rischio. In teoria, favorisce la reattività. In pratica, può anche creare iniquità. Ma il principio delle decisioni prese il più vicino possibile alla popolazione interessata ha valore.
Un altro punto di forza da preservare è la maturazione verso una governance clinica strutturata. Molti sistemi si stanno muovendo oltre i tradizionali modelli di "direzione medica" verso strutture più ampie che includono sviluppo dei protocolli, garanzia della qualità, audit, indicatori di performance, formazione continua e responsabilità interdisciplinare. Questo cambiamento rafforza la credibilità professionale pur mantenendo la collaborazione.
Dai sistemi europei sono attratto dalla coerenza strutturale. — continua — La chiara integrazione con i servizi sanitari nazionali, i percorsi formativi standardizzati e il coordinamento regionale possono ridurre la variabilità e promuovere l'equità su tutto il territorio.
Se ridisegnassi la governance, punterei a un coordinamento regionale che garantisca equità e trasparenza dei dati preservando al contempo la flessibilità operativa locale. Soprattutto, la riforma dovrebbe essere guidata dagli esiti, non dalle identità professionali.
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In Italia, la centrale operativa del 118 è presidiata da medici e infermieri che forniscono supporto clinico in tempo reale. Negli USA, i dispatcher seguono protocolli basati su algoritmi. Ha condotto ricerche sull'ottimizzazione del dispatch con il machine learning — vede l'IA come il ponte tra questi due approcci?
Il dispatch è fondamentalmente un problema di scienza decisionale. — dice Nudell — Un chiamante in stato di agitazione fornisce informazioni frammentate. Il dispatcher deve interpretare quelle informazioni, assegnare una priorità, allocare le risorse e fornire istruzioni. Un dispatch presidiato da clinici può consentire un'interpretazione più sfumata, ma richiede molte risorse. Il dispatch basato su protocolli promuove coerenza e scalabilità.
L'intelligenza artificiale offre la possibilità di un supporto cognitivo. I sistemi di IA potrebbero analizzare gli esiti storici, i dati geografici, i pattern linguistici e le variabili ambientali per assistere i decisori umani. L'obiettivo non è la sostituzione, ma il supporto cognitivo. Con una governance adeguata e trasparenza, l'IA potrebbe rafforzare sia i modelli di dispatch a guida clinica che quelli basati su protocolli.
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Ha diretto le operazioni mediche per oltre 50 eventi di ultra-resistenza. Quando organizza un sistema medico per una gara di 100 miglia attraverso le Montagne Rocciose, quanto di quella pianificazione si trasferisce dall'esperienza nel soccorso preospedaliero — e dove si rompe completamente?
È difficile per me separare il lavoro sugli eventi di ultra-resistenza dall'esperienza nel soccorso preospedaliero perché quest'ultima plasma il mio pensiero operativo. — dice Nudell —
La maggior parte delle gare di 100 miglia si svolge in territori geograficamente vincolati esattamente nel modo in cui lo è il soccorso nelle zone periferiche: distanza, accesso limitato, imprevedibilità ambientale e informazioni imperfette. Un atleta può trovarsi a diversi chilometri dal punto di soccorso più vicino. Le comunicazioni possono essere inaffidabili. Il tempo può cambiare rapidamente. Le vie di evacuazione possono richiedere cammino a piedi, veicoli fuoristrada o soccorso tecnico. Quando arriva una chiamata dal percorso, le informazioni sono spesso incomplete. Questo rispecchia il soccorso nelle zone remote.
La pianificazione diventa quindi un pensiero a contingenze stratificate. Qual è lo scenario più probabile? Qual è il caso peggiore? Se l'evacuazione è ritardata? Se l'elicottero non è disponibile? Sono domande del soccorso preospedaliero periferico.
La differenza sta nell'epidemiologia e nella psicologia. — continua — Gli atleti sono generalmente più sani, ma possono minimizzare i sintomi o ignorare i segnali di allarme fisiologici. Questo richiede un tipo diverso di approccio clinico.
Un'altra sfumatura è il paziente non atleta — volontari, spettatori, familiari. Queste persone possono presentarsi con condizioni non correlate e possono avere un rischio basale più elevato.
Ciò che si trasferisce più direttamente dal soccorso preospedaliero è la mentalità: la capacità di operare nell'incertezza, la disponibilità alla gestione prolungata del paziente e la disciplina operativa quando il trasporto non è immediatamente disponibile.
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L'American College of Paramedics propone un modello a livelli clinici che professionalizzerebbe la paramedicina avvicinandola al modello britannico o australiano. Dal punto di vista italiano, abbiamo già i medici sul campo, ma fatichiamo con la standardizzazione tra regioni. Stiamo risolvendo lo stesso problema da direzioni opposte?
Penso di sì. — dice Nudell —
In Nord America, la paramedicina si è sviluppata rapidamente e in modo disomogeneo. Gli standard formativi variano da stato a stato. Le competenze operative sono regolate a livello territoriale. La composizione della forza lavoro differisce tra le regioni. Questa variabilità ha creato incoerenze nell'identità e nelle aspettative. Il movimento verso modelli a livelli clinici è, in molti modi, uno sforzo per portare coerenza — per chiarire i percorsi formativi, le competenze cliniche e la responsabilità di governance.
Se in Italia si riscontra variabilità nonostante la presenza dei medici sul campo, questo suggerisce che il problema di fondo potrebbe non essere la presenza o meno di un medico o di un paramedico. Potrebbe invece riguardare il modo in cui le strutture di governance coordinano gli standard, la supervisione, la raccolta dei dati e l'integrazione regionale.
Nei diversi sistemi, a volte ci concentriamo sulla qualifica professionale come principale determinante della qualità. — continua — In realtà, l'architettura della governance potrebbe essere più influente. Come vengono standardizzati i protocolli? Chi verifica la performance? Come vengono esaminati gli eventi avversi? Come è strutturata la formazione continua? Come è allineato il finanziamento con le esigenze operative? Queste domande strutturali plasmano la coerenza più di un titolo professionale.
Il Nord America potrebbe tentare di standardizzare verso l'alto partendo da una base paramedica decentralizzata, mentre parti d'Europa stanno cercando di armonizzare la pratica regionale all'interno di modelli a guida medica. Entrambi gli sforzi possono riflettere le stesse pressioni: sostenibilità della forza lavoro, vincoli finanziari, crescente complessità clinica e aspettative pubbliche di responsabilità.
Se questo è vero, allora il dialogo tra i sistemi diventa collaborativo piuttosto che comparativo. Potremmo affrontare tensioni strutturali simili da punti di partenza storici diversi.
