La gestione della morte sul territorio presenta sfide uniche rispetto al contesto ospedaliero. Un recente articolo su Prehospital Emergency Care propone di ricontestualizzare il "Termination of Resuscitation" come "Withdrawal of Life Support", applicando le best practices della terapia intensiva all'emergenza preospedaliera. L'analisi della letteratura e l'osservazione di pratiche sul campo suggeriscono la necessità di formalizzare approcci già esistenti ma non codificati.
Il problema: un gap tra teoria e pratica
Peter Antevy, emergency physician e medical officer di Handtevy, ha recentemente posto su LinkedIn una domanda che molti operatori del 118 si trovano ad affrontare quotidianamente: "Il tuo paziente è in arresto cardiaco e le probabilità di sopravvivenza non sono promettenti. La famiglia sta piangendo fuori. Li tieni lì o li fai entrare?"
La domanda non è retorica. Evidenzia un vuoto nella letteratura e nei protocolli preospedalieri: mentre in ambiente ospedaliero, in particolare nelle terapie intensive, la gestione della fine vita e la presenza della famiglia durante le cure sono aspetti ampiamente studiati e protocolizzati, nel contesto preospedaliero mancano linee guida standardizzate.
I dati epidemiologici sono significativi: circa 10 decessi ogni 1.000 interventi di emergenza avvengono sul territorio. In Italia, parliamo di circa 60.000 arresti cardiaci extraospedalieri all'anno, la maggior parte dei quali con outcome infausto. Questi eventi sono spesso improvvisi, traumatici e avvengono in presenza di familiari o astanti che assistono all'intervento dell'équipe di soccorso.
La letteratura documenta che gli operatori del servizio di emergenza territoriale sperimentano tassi elevati di disturbo post-traumatico da stress (PTSD) e moral distress, particolarmente quando percepiscono un disallineamento tra le cure erogate e i valori del paziente e della famiglia.
Lo studio: dal TOR al WOLS
Nell'articolo "Reframing Prehospital Termination of Resuscitation as Withdrawal of Life Support: Applying Lessons from the ICU in the Prehospital Setting", pubblicato su Prehospital Emergency Care nell'ottobre 2025, Braude e colleghi dell'Università del New Mexico propongono un cambio di paradigma concettuale e operativo.
La proposta terminologica
Gli autori suggeriscono di sostituire il termine "Termination of Resuscitation" (TOR) con "Withdrawal of Life Support" (WOLS). La differenza non è meramente semantica: riflette un diverso framework concettuale per interpretare il momento in cui si decide di cessare gli sforzi rianimatori.
Il TOR, nella pratica corrente, viene percepito come una cessazione brusca, spesso vissuta come un "fallimento" dell'intervento. Il WOLS, invece, ricontestualizza il momento come una decisione clinica deliberata di sospendere il supporto vitale artificiale, analogamente a quanto avviene routinariamente nelle unità di terapia intensiva quando si procede con la withdrawal of life-sustaining treatment.
Questa ricontestualizzazione ha implicazioni non solo linguistiche ma anche psicologiche e operative. Come sottolinea Antevy nel suo commento: "Reframing 'termination of resuscitation' as 'withdrawal of life support' isn't just semantics—it's about making death less traumatic, humanizing the final moments, and providing emotional support for both families and EMS clinicians."
Gli elementi operativi del modello WOLS
Lo studio identifica quattro componenti chiave per l'implementazione dell'approccio WOLS in ambito preospedaliero:
1. Family Witnessed Resuscitation (FWR) Quando le condizioni di sicurezza della scena lo permettono e la famiglia lo desidera, viene offerta la possibilità di osservare gli sforzi rianimatori. La letteratura ospedaliera documenta che la FWR è associata a riduzione di ansia, depressione e pensieri intrusivi post-evento nei familiari, senza impatto negativo sulla durata della rianimazione o sulla mortalità.
Una revisione sistematica del 2015 e successive meta-analisi hanno mostrato che la proposta della FWR non causa differenze sulla durata della rianimazione o sulla mortalità preospedaliera. Inoltre, i familiari presenti durante la rianimazione mostravano meno ansia post-evento, depressione e pensieri intrusivi secondo valutazioni a distanza di mesi dall'evento.
2. Contatto pre-cessazione Prima dell'interruzione delle manovre rianimatorie, viene concesso ai familiari un momento per toccare e comunicare con il paziente. In alcuni casi documentati nello studio, la RCP è stata prolungata di pochi minuti specificamente per permettere l'arrivo di un familiare stretto.
Gli autori riportano un caso emblematico: un equipaggio ha continuato le compressioni toraciche il tempo necessario per l'arrivo di una madre. Una volta che la madre ha toccato il figlio e gli ha parlato, le manovre sono state sospese. La famiglia ha espresso immensa gratitudine e l'équipe ha riferito di aver trovato l'esperienza più significativa rispetto ai TOR "standard".
3. Ricontestualizzazione del processo decisionale La cessazione delle manovre viene comunicata e documentata non come "fallimento" ma come deliberata decisione clinica di withdrawal of futile treatment, mantenendo il focus sulla dignità del paziente e sul rispetto dei valori familiari.
4. Ritualizzazione del momento Brevi rituali di riconoscimento (momento di silenzio, pausa prima di lasciare la scena) che formalizzano il passaggio e riconoscono la morte della persona, non solo la fine di un intervento tecnico.
Evidenze a supporto dal contesto ospedaliero
Gli autori citano ampia letteratura dal contesto ospedaliero che documenta:
- Riduzione significativa del disturbo post-traumatico da stress nei familiari che assistono alla rianimazione (riduzione fino al 50% in alcuni studi)
- Maggiore soddisfazione e comprensione degli sforzi effettuati dal team medico
- Assenza di aumento di contenziosi medico-legali (contrariamente ai timori comuni)
- Migliore elaborazione del lutto con riduzione del complicated grief
- Nessun impatto negativo sulla performance del team o sulla durata delle manovre
Le evidenze provengono principalmente da setting di pronto soccorso e terapia intensiva. Lo studio di Braude propone di trasferire questi principi validati al contesto preospedaliero, che presenta sfide specifiche ma anche opportunità uniche di intervento precoce sul trauma psicologico.
Osservazioni dal contesto italiano: pratiche esistenti ma non codificate
L'analisi della situazione italiana rivela un fenomeno interessante: molte delle pratiche proposte nello studio di Braude sono già implementate sul campo, ma in assenza di protocolli formali o framework teorici di riferimento.
Il contesto normativo e culturale
L'Italian Resuscitation Council, nelle sue linee guida, raccomanda di "offrire ai familiari dei pazienti in arresto cardiaco l'opportunità di essere presenti durante le manovre di RCP, nei casi in cui questa opportunità possa essere offerta". La formulazione, tuttavia, rimane generica e non fornisce indicazioni operative specifiche per il contesto preospedaliero.
Questa mancanza di specificità lascia ampia discrezionalità agli operatori, risultando in applicazioni eterogenee tra diversi sistemi 118 e persino all'interno dello stesso sistema, a seconda della sensibilità dei singoli professionisti.
Uno studio pubblicato sull'Italian Journal of Emergency Medicine ha rilevato che il 57% degli operatori italiani si dimostra favorevole alla presenza dei familiari durante la rianimazione, una percentuale significativamente superiore rispetto alla media internazionale (20-35% nei paesi anglosassoni). Questo dato suggerisce una predisposizione culturale favorevole che non si è ancora tradotta in protocolli standardizzati.
La letteratura identifica come principale criticità la "scarsa preparazione del personale di emergenza preospedaliera nel gestire questo tipo di eventi, in particolare l'aspetto relazionale con le famiglie, soprattutto in caso di decesso del paziente". Questa carenza formativa crea un paradosso: operatori culturalmente predisposti all'inclusione della famiglia ma privi degli strumenti tecnici per gestirla efficacemente.
Il case study: Valle d'Aosta
Un'osservazione particolare emerge dall'analisi della prassi consolidata nel sistema dove lavoro io, il 118 della Valle d'Aosta, dove si riscontra un'applicazione abituale, ma non strutturata di principi in gran parte coerenti con l'approccio WOLS.
Elementi osservati:
Inclusione della famiglia: Quando le condizioni di sicurezza della scena lo permettono e i familiari manifestano il desiderio di essere presenti, viene facilitato l'accesso durante le manovre rianimatorie. La decisione viene presa caso per caso dal team leader, tipicamente il medico dell'équipe.
Intervento dello psicologo dell'emergenza: Elemento distintivo del modello valdostano, questa figura interviene in supporto alle famiglie in caso di decesso, sia on-scene, sia nelle ore/giorni successivi all'evento.
Quest'ultimo elemento rappresenta un'evoluzione del modello WOLS proposto da Braude: la presenza di una figura professionale dedicata al supporto psicologico immediato costituisce un'integrazione del framework che potrebbe rappresentare un contributo originale italiano alla letteratura internazionale.
Facilitazione del contatto: Su questo elemento, suggerito da Braude, devo ammettere che dobbiamo ancora lavorare di più, dovremmo spingerci affinché, prima della cessazione delle manovre, quando clinicamente appropriato, venga concesso ai familiari un breve momento di contatto fisico con il paziente.
Il gap tra pratica e teoria: la necessità di un framework scientifico
L'osservazione di queste pratiche evidenzia un pattern ricorrente nella medicina d'urgenza italiana: competenza pratica acquisita per esperienza e sensibilità culturale, ma mancanza di codificazione scientifica e standardizzazione operativa.
Limiti dell'approccio non strutturato
La gestione "case-by-case" basata sulla sensibilità del singolo operatore presenta diverse criticità:
Variabilità intra e inter-sistema: L'applicazione dipende dalla formazione, esperienza e predisposizione personale dell'operatore, generando inconsistenza nell'approccio anche all'interno dello stesso sistema 118.
Assenza di supporto medico-legale: Gli operatori che scelgono di includere la famiglia operano in un vuoto normativo, potenzialmente esposti a contestazioni in caso di outcome avversi o reazioni familiari problematiche.
Mancanza di outcome data: Senza protocolli formali e sistemi di raccolta dati, non è possibile valutare l'efficacia di questi approcci, identificare best practices o aree di miglioramento.
Gap formativo: La letteratura identifica come criticità principale la scarsa preparazione degli operatori preospedalieri nella gestione dell'aspetto relazionale con le famiglie, in particolare nella comunicazione della morte. L'assenza di formazione strutturata perpetua l'affidamento alle sole capacità personali.
Prospettive e direzioni future
L'articolo di Braude e colleghi apre una discussione importante sulla gestione della morte in ambito preospedaliero, proponendo un framework concettuale (WOLS) che ridefinisce il TOR come processo deliberato di withdrawal piuttosto che come cessazione abrupt.
L'osservazione di pratiche già esistenti nel contesto italiano, in particolare l'esperienza valdostana con l'integrazione dello psicologo dell'emergenza, suggerisce che questi principi possono essere implementati con successo. Tuttavia, la mancanza di formalizzazione e validazione scientifica rappresenta un'opportunità persa.
Necessità di ricerca
Diverse aree richiedono approfondimento scientifico:
Outcome familiari: Studi prospettici che valutino l'incidenza di PTSD, disturbi d'ansia, depressione e lutto complicato in familiari che hanno assistito vs non assistito alla rianimazione in contesto preospedaliero.
Outcome operatori: Analisi dell'impatto dell'approccio WOLS sul burnout, moral distress e soddisfazione professionale degli operatori del 118.
Efficacia dello psicologo dell'emergenza: Valutazione quantitativa degli outcome del modello valdostano, con particolare focus su costi-efficacia e sostenibilità.
Barriere implementative: Identificazione degli ostacoli pratici, organizzativi e culturali all'implementazione di protocolli FWR e WOLS nei diversi sistemi 118 italiani.
Conclusioni
La proposta di Braude di ricontestualizzare il TOR come WOLS trova riscontro in pratiche già esistenti ma non formalizzate nel contesto italiano. La sfida non è importare un modello esterno, ma riconoscere, codificare e validare scientificamente approcci che emergono dalla pratica clinica.
L'integrazione dello psicologo dell'emergenza osservata in Valle d'Aosta rappresenta un'evoluzione potenzialmente significativa del modello WOLS che necessita di valutazione sistematica.
La transizione da "cultura acquisita" a "metodo scientifico" richiede investimento in ricerca, formazione e sviluppo di protocolli, ma offre l'opportunità di migliorare sia gli outcome per pazienti e famiglie, sia il benessere degli operatori del 118.
Riferimenti:
- Braude D, DeFilippo M, George N, LaPrise R, Pruett K. Reframing Prehospital Termination of Resuscitation as Withdrawal of Life Support: Applying Lessons from the ICU in the Prehospital Setting. Prehospital Emergency Care. 2025. DOI: 10.1080/10903127.2025.2554914
- Italian Resuscitation Council (2021). Linee Guida European Resuscitation Council 2021: Etica della Rianimazione e Scelte di Fine Vita (Capitolo 12). Traduzione italiana a cura di IRC.
- Monti M, Prati G, Caligari S. I familiari durante l'emergenza: intralcio o risorsa? Cosa ne pensano gli operatori sanitari? Ricerca sul campo. Italian Journal of Emergency Medicine. 2014;10(1):11-22.
- PTEP (Psychological Trauma in EMS Patients) - National Association of Emergency Medical Technicians
- Emergency Resilience Course - Alexandra Jabr, Ph.D., EMT-P
