Il paziente è stabilizzato. Hai fatto la tua parte. Ora deve andare altrove: un centro HUB, un reparto di cardiologia interventistica, una neurochirurgia a 180 km di distanza.
E adesso viene la parte che molti sottovalutano: il trasporto secondario è una fase di cura, non una pausa dalle cure.
Ambulanza, elicottero o aereo. La scelta non è banale. E sbagliare (o non sapere come argomentarla) può costare.
Prima di scegliere il mezzo: la domanda che si fa raramente
Vale la pena trasferire questo paziente?
Non è retorica. Le linee guida SIAARTI lo dicono esplicitamente: il trasporto comporta sempre un rischio. Ogni trasferimento secondario sospende temporaneamente la sorveglianza continua, stacca il paziente da un contesto controllato, e introduce variabili (cinetiche, ambientali, logistiche) che nessun monitor compensa del tutto.
Se il trasferimento non è strettamente necessario per garantire una terapia definitiva o la continuità delle cure, va rimesso in discussione.
Detto questo: quando il trasporto è indicato, la scelta del mezzo è una decisione clinica: non organizzativa, non economica, non di disponibilità del servizio.
Scala di Ehrenwerth: stratificare il rischio prima di scegliere il mezzo
Prima di parlare di mezzi, serve un linguaggio comune per definire la criticità del paziente. La scala di Ehrenwerth (adottata dai criteri SIAARTI per il trasporto di pazienti critici) classifica il rischio in cinque classi e guida direttamente la composizione del team e la scelta del mezzo.
Classe | Profilo clinico | Team minimo richiesto |
|---|---|---|
I | Paziente stabile, non critico | Autista + soccorritore |
II | Stabile con potenziale di deterioramento | Autista + infermiere |
III | Instabile ma controllato | Medico + infermiere |
IV | Instabile, rischio elevato di deterioramento acuto | Medico rianimatore + infermiere di area critica |
V | Instabile, in rianimazione attiva | Medico rianimatore + infermiere + attrezzatura completa |
La classe non è statica: un paziente può passare da III a IV durante la preparazione al trasporto. Rivalutare prima di caricare è parte della decisione clinica, non una formalità.
Le classi IV e V richiedono una CMR o una configurazione ICU equivalente, indipendentemente dal mezzo scelto. Mandare un paziente Ehrenwerth IV su un mezzo non adeguato non è una scorciatoia: è un errore.
Ambulanza: il mezzo sottostimato
L'ambulanza, specialmente la CMR (Centro Mobile di Rianimazione), è spesso la scelta più solida per trasporti fino a 200 km, e in molti casi rimane l'unica opzione praticabile.
Cosa può fare:
- Trasportare pazienti di qualsiasi classe di rischio Ehrenwerth (I–V), con il team adeguato
- Ospitare ventilatore, defibrillatore, monitor multiparametrico, pompe infusionali
- Operare di notte, in qualsiasi meteo, su qualsiasi strada raggiungibile
- Permettere l'accesso diretto al reparto ospedaliero, senza trasferimenti intermedi
- Consentire la presenza di un familiare, che in certi contesti ha un peso clinico reale
Cosa non può fare bene:
- Distanze superiori a 300–400 km: i tempi diventano clinicamente inaccettabili per patologie tempo-dipendenti
- Garantire un trasporto atraumatico: le vibrazioni su lunghi tratti impattano su lesioni spinali instabili, traumi cranici, pneumotorace drenato
- Superare il traffico stradale in orari critici: quel ritardo può non essere recuperabile
Il limite spesso ignorato: la qualità del trasporto in ambulanza dipende quasi interamente dalla qualità del team a bordo. Un medico rianimatore esperto su una CMR ben equipaggiata è un'unità di terapia intensiva mobile. Un equipaggio sottodimensionato su un mezzo ordinario non lo è.
Elicottero: potente, condizionato, spesso frainteso
L'eliambulanza è il mezzo di elezione per trasporti urgenti interospedalieri su distanze tra 50 e 300 km, quando il tempo è il fattore critico e le condizioni operative lo consentono.
Cosa può fare:
- Ridurre drasticamente i tempi di trasferimento rispetto all'ambulanza
- Offrire un trasporto tendenzialmente più atraumatico (meno sollecitazioni laterali rispetto alle curve stradali)
- Raggiungere elisuperfici ospedaliere direttamente, eliminando un trasbordo a terra
- Gestire pazienti critici con configurazione ICU a bordo: anestesista-rianimatore + infermiere di area critica
- Essere la scelta di riferimento per politrauma, stroke emorragico, STEMI con angioplastica primaria lontana
Le controindicazioni che ogni operatore dovrebbe conoscere:
Condizione | Motivazione |
|---|---|
Meteo avverso (vento, nebbia, neve) | Decisione del pilota: non negoziabile |
Oscurità (senza certificazione NVG) | Limitazione operativa del servizio |
Agitazione psicomotoria non controllata | Rischio per il team e integrità del mezzo |
Paziente non stabilizzabile | Non si decolla senza stabilità vitale minima |
Parto imminente | Non gestibile in volo |
Alta infettività senza contenimento adeguato | Niente filtri HEPA su un elicottero standard |
Incompatibilità dimensionale | Paziente o dispositivi troppo ingombranti per l'abitacolo |
Il problema reale: l'elicottero viene spesso richiesto come default "perché è più veloce". Ma su tratte brevi (<50 km), il tempo di attivazione, decollo e trasferimento a terra all'arrivo può rendere l'ambulanza complessivamente più rapida. E in condizioni notturne o meteo marginale, la disponibilità non è garantita.
Aereo sanitario: lungo raggio, paziente stabile, organizzazione complessa
L'aeroambulanza è uno strumento specifico per una categoria specifica di trasporti: distanze continentali o intercontinentali, rimpatri sanitari, evacuazioni da contesti con risorse limitate.
Cosa può fare:
- Coprire distanze superiori a 800–1000 km dove ambulanza ed elicottero sono impraticabili
- Velocità di crociera fino a 800–900 km/h, su rotte internazionali
- Ospitare più pazienti contemporaneamente (in configurazioni specifiche)
- Offrire microclima controllato: pressurizzazione, temperatura, illuminazione
- Trasportare neonati con culle termiche certificate (Babypod II per peso <8 kg)
I limiti strutturali:
- Non è per pazienti instabili. Questa è la differenza fondamentale rispetto all'elicottero con ICU a bordo: l'aereo sanitario richiede una stabilizzazione previa adeguata
- I tempi di attivazione sono lunghi: autorizzazioni, coordinamento aeroportuale, trasferimento del team, da 2 a 24 ore
- Richiede un doppio trasporto terrestre (ospedale → aeroporto di partenza, aeroporto di arrivo → ospedale di destinazione)
- Per voli di linea con scorta medica, si aggiungono visti, autorizzazioni delle compagnie, limitazioni del personale di bordo
La tabella che dovresti avere in testa
Ambulanza | Elicottero | Aereo | |
|---|---|---|---|
Distanza ottimale | <200 km | 50–300 km | >800 km |
Attivazione | Immediata | 30–60 min | 2–24 ore |
Paziente instabile | ✓ (con CMR + medico) | ✓ (con ICU a bordo) | ✗ |
Indipendenza meteo | Alta | Bassa | Media |
Operatività notturna | Sì | Limitata | Sì (con aeroporto) |
Lesioni spinali | ⚠ Sollecitazioni | ✓ Atraumatico | ✓ Atraumatico |
Parenti a bordo | Sì (1–2) | Raramente | Sì (se spazio) |
Costo relativo | € | €€€ | €€€€ |
Come si prende la decisione: 5 variabili che contano
- Stabilità clinica. Un paziente non stabilizzabile non sale su nessun mezzo aereo. Prima stabilizzi, poi trasporti.
- Distanza e tempo verso la terapia definitiva. Non la distanza dal GPS: il tempo clinicamente accettabile in base alla patologia.
- Patologia tempo-dipendente. STEMI, stroke emorragico, trauma maggiore: ogni minuto ha un peso diverso rispetto a un trasferimento elettivo.
- Disponibilità reale del mezzo. Non teorica. Condizioni meteo, orario, base operativa, saturazione del servizio.
- Competenza del team disponibile. Il mezzo migliore con il team sbagliato è peggio del mezzo peggiore con il team giusto.
La nota finale che cambia tutto
Il trasporto secondario è un continuum della cura, non un'interruzione. La responsabilità clinica non si trasferisce al pilota o all'autista: rimane nel team sanitario a bordo.
Questo significa una cosa concreta: il medico che decide il trasferimento deve essere in grado di gestire qualsiasi deterioramento clinico durante il trasporto. Se non lo è, o se il mezzo non consente quella gestione, la decisione di trasportare va rivalutata.
Non è una questione burocratica. È il cuore della medicina d'emergenza preospedaliera.
Bibliografia
Linee guida e documenti istituzionali italiani
- SIAARTI, in collaborazione con ANIARTI, ARES 118, HEMS, SIIET, SIEMS, SIMEU. Linee guida per la gestione in elisoccorso del paziente critico. Approvata dal CNEC – v.1, 26 settembre 2023. Pubblicata su ISS.it. [https://www.iss.it/-/gestione-in-elisoccorso-paziente-critico]
- SIAARTI. Raccomandazioni per i Trasferimenti Inter ed Intra Ospedalieri. Documento approvato dal Consiglio Direttivo SIAARTI – Napoli, 24 ottobre 2012. Prot. n. 562/b. [Testo integrale (SIMLA)]
- Ministero della Salute – Dipartimento della Qualità. Raccomandazioni per la prevenzione degli eventi avversi in corso di trasporto sanitario. Roma: Ministero della Salute. [https://www.salute.gov.it/imgs/C_17_pubblicazioni_1162_allegato.pdf]
- HEMS Association. Indicazioni al trasporto secondario in elisoccorso. [https://www.hems-association.com/assets/indicazioni/Trasporti-secondari.pdf]
Letteratura scientifica internazionale
- Ehrenwerth J, Sorbo S, Hackel A. Transport of critically ill adults. Critical Care Medicine. 1986;14(6):543–547. doi:[10.1097/00003246-198606000-00005](https://doi.org/10.1097/00003246-198606000-00005). Lo studio originale da cui deriva la classificazione di rischio per il trasporto.
- Warren J, Fromm RE Jr, Orr RA, Rotello LC, Horst HM; American College of Critical Care Medicine. Guidelines for the inter- and intrahospital transport of critically ill patients. Critical Care Medicine. 2004;32(1):256–262. doi:[10.1097/01.CCM.0000104917.39204.0A](https://doi.org/10.1097/01.CCM.0000104917.39204.0A)
- Markakis C, et al. Evaluation of a risk score for interhospital transport of critically ill patients. Emergency Medicine Journal. 2006;23:313–317. doi:[10.1136/emj.2005.026435](https://doi.org/10.1136/emj.2005.026435). Validazione dell'RSTP (Risk Score for Transport Patients), integrato nella classificazione SIAARTI 2012.
- Maccari C. I trasporti interospedalieri urgenti. Pubblicato su ResearchGate, marzo 2016. [https://www.researchgate.net/publication/302989772]
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