Una delle domande che ricevo più spesso in teleconsulto non è quale farmaco dare. È se darlo.
Un equipaggio infermieristico su un mezzo di soccorso avanzato, quaranta minuti di trasporto verso l'unico ospedale della regione, un paziente con una frattura di femore e un NRS che sta sopra 7. La domanda che arriva in centrale, quasi sempre, è formulata come una richiesta di autorizzazione, non come una richiesta di consiglio terapeutico. E questo dice molto su dove sta davvero il problema.
Nell'ottobre 2025 la European Society for Emergency Medicine ha pubblicato l'aggiornamento delle sue linee guida sulla gestione del dolore acuto in emergenza, elaborate nell'ambito della European Pain Initiative. Sono 138 pagine, con una revisione sistematica della letteratura dal gennaio 2020 al maggio 2025 e una versione peer-reviewed uscita all'inizio del 2026 sull'European Journal of Emergency Medicine. Le linee guida coprono sia il pronto soccorso sia il preospedaliero, sia gli adulti sia i bambini.
Il documento è passato quasi inosservato. Non ho trovato commenti nella comunità FOAM anglosassone, né analisi sui blog EMS internazionali, né una discussione strutturata al di fuori del canale istituzionale EUSEM. Per un documento che affronta il sintomo più comune in assoluto nella nostra pratica, mi sembra un vuoto che vale la pena colmare.
Il problema che le linee guida ammettono
La cosa più onesta del documento è che si apre riconoscendo un fallimento.
L'oligoanalgesia, cioè il sottotrattamento del dolore, è stata descritta per la prima volta in letteratura alla fine degli anni Ottanta. Nei quasi quarant'anni successivi sono state pubblicate linee guida nazionali in mezza Europa, e i numeri non si sono mossi in modo apprezzabile.
I dati che il documento raccoglie sono, presi insieme, piuttosto duri. In una revisione retrospettiva olandese su 1.407 pazienti trasportati in ambulanza, il 70% riferiva dolore, ma solo il 31% aveva ricevuto una valutazione sistematica e il 42% un analgesico. In uno studio prospettico norvegese su 764 pazienti in pronto soccorso, il 77% era stato valutato per il dolore all'arrivo, ma tra quelli con dolore da moderato a severo solo il 14% aveva ricevuto un analgesico. In uno studio osservazionale italiano su 2.838 pazienti, il 71% arrivava con dolore e un terzo veniva trattato farmacologicamente. In una casistica elisoccorso svizzera su dieci anni e 1.202 pazienti, l'oligoanalgesia era presente nel 43% dei casi, e in tre quarti di questi non si trattava di mancata somministrazione ma di dosaggio insufficiente.
C'è poi un dato italiano che compare nel capitolo introduttivo e che merita una nota: il 12% delle ambulanze non trasporta analgesici maggiori e il 10% non trasporta alcun analgesico, a fronte del 42% di pazienti che riferisce dolore da moderato a insopportabile. È un dato del 2009. Il fatto che nel 2025 sia ancora il riferimento disponibile per il nostro Paese è di per sé un'informazione.
Perché non è un problema di comfort
Il capitolo sulle considerazioni gestionali contiene la parte che secondo me andrebbe letta per prima, perché smonta l'idea implicita che l'analgesia sia un atto di cortesia clinica da collocare dopo le cose serie.
Il dolore non controllato attiva il rilascio di catecolamine, con tachicardia, ipertensione e aumento del consumo miocardico di ossigeno, in pazienti che spesso hanno già una coronaropatia sottostante. Il documento riporta inoltre un'incidenza di complicanze respiratorie fino al 18% nei pazienti con dolore non trattato, iperglicemia fino al 34% nei diabetici con dolore acuto, e uno studio in cui il 12% dei pazienti passati dal pronto soccorso sviluppava dolore cronico a tre mesi, con un incremento sostanziale delle probabilità rispetto ai controlli.
Quando ritardiamo l'analgesia non stiamo rimandando il conforto. Stiamo aggiungendo carico fisiologico su un paziente che ne ha già abbastanza, e in una quota di casi stiamo contribuendo a un danno che durerà oltre l'episodio acuto.
I tre spostamenti
Se si legge il documento cercando la novità farmacologica, si resta delusi: non c'è. La revisione conferma sostanzialmente l'armamentario che già conosciamo. Quello che cambia sta altrove, e sono tre spostamenti che a mio parere hanno più impatto sulla pratica preospedaliera di quanto ne avrebbe una molecola nuova.
Il primo riguarda la soglia. La valutazione diventa l'intervento. Il documento chiede una valutazione basale entro 15 minuti dal primo contatto e definisce con precisione i tempi di rivalutazione: 15 minuti nel dolore severo, 15-30 minuti nel moderato, 30-60 nel lieve. Se alla rivalutazione la riduzione non c'è, si escala. Non è una raccomandazione generica: è un vincolo temporale che rende il sottotrattamento misurabile e quindi auditabile. Ed è il motivo per cui, in un sistema che voglia migliorare davvero, il primo intervento non è cambiare protocollo ma cominciare a registrare il NRS tre volte invece che zero.
Il secondo riguarda il meccanismo. Le linee guida adottano l'approccio CERTA (Channels-Enzymes-Receptors Targeted Analgesia) affiancandolo alla scala OMS modificata. Il criterio di scelta si sposta da "quanto fa male" a "quale bersaglio sto colpendo". Sembra un dettaglio accademico, e invece è la regola operativa che sta dietro all'indicazione più concreta di tutto il documento: quando l'analgesia è insufficiente, si aggiunge un farmaco di classe diversa, non si aumenta soltanto la dose di quello che si sta già usando. Da qui discendono anche la controindicazione a combinare due FANS diversi e la logica della combinazione tra oppioide e ketamina.
Il terzo riguarda la via. Questo è, per il preospedaliero, lo spostamento più rilevante. Le vie intranasale e nebulizzata entrano stabilmente tra le opzioni raccomandate, mentre la via intramuscolare viene definita fortemente scoraggiata e riservata alle situazioni in cui nessun'altra via è praticabile, per assorbimento imprevedibile, latenza d'effetto e dolorosità della somministrazione stessa.
Il caso della ketamina è emblematico di come questi tre spostamenti si intreccino. Nella tabella delle opzioni terapeutiche per l'adulto la ketamina non compare più soltanto nel dolore severo: è tra le opzioni per il dolore moderato, con NRS tra 4 e 6, per via endovenosa, intranasale o nebulizzata. La revisione riporta che dosi endovenose di 0,15 mg/kg risultano efficaci quanto 0,3 mg/kg, che la ketamina nebulizzata a 0,75 mg/kg è comparabile alla somministrazione endovenosa a 0,3 mg/kg, e che per via intranasale l'analgesia è comparabile o superiore alla morfina endovenosa a 30 minuti, anche se a 120 minuti la morfina resta più duratura. Il vomito compare fino al 30% dei casi, e la co-somministrazione di un antiemetico è raccomandata.
Messo così, il riposizionamento è chiaro. La ketamina smette di essere il farmaco dell'estremo, quello che si tira fuori quando il paziente è incastrato e la morfina non basta, e diventa un analgesico di seconda linea somministrabile senza accesso venoso. Per un equipaggio che deve gestire un paziente con dolore moderato in un ambiente ostile, con una vena difficile e venti minuti di avvicinamento, questa non è una sfumatura.
Quello che il documento dice di smettere di fare
Una parte poco discussa delle linee guida è l'elenco delle raccomandazioni negative, che sono sempre le più difficili da implementare perché non toccano la conoscenza ma l'abitudine.
Codeina e tramadolo non sono raccomandati, per limiti farmacologici, problemi di sicurezza e disponibilità di alternative superiori. L'ossicodone è scoraggiato per la maggiore incidenza di euforia rispetto ad altri oppioidi. Il metamizolo va usato con cautela per il rischio di agranulocitosi, e qui vale la pena essere precisi: il documento raccomanda cautela, non esclusione, e la questione resta oggetto di discussione nei Paesi in cui il farmaco è di uso corrente. La dimissione dal setting di emergenza dovrebbe prevedere non più di due o tre giorni di terapia oppioide. E il naloxone deve essere disponibile ovunque si somministrino oppioidi.
Cosa resta fuori
Le linee guida sono state scritte esplicitamente per essere applicabili "regardless of medication access", cioè indipendentemente dalla disponibilità dei farmaci. È una scelta onesta, che riconosce quanto sia eterogenea l'Europa. Ma è anche il punto in cui il documento si ferma.
Perché la domanda che mi arriva in centrale non riguarda la scelta tra ketamina e fentanil. Riguarda chi è autorizzato a somministrare cosa, con quale copertura, in quale sistema. Le linee guida indicano che ciascun professionista deve operare entro i propri diritti di somministrazione e il proprio ambito di competenza, il che è corretto e insieme lascia il problema esattamente dov'era. Un documento europeo non può risolvere una questione che è normativa e organizzativa prima che clinica. Può però rendere visibile il costo di non risolverla, e in questo i dati sull'oligoanalgesia fanno il loro lavoro.
Vale infine una nota di trasparenza che il documento riporta e che è giusto riprendere: l'aggiornamento 2025 è stato sostenuto da un unrestricted grant di Aguettant, mentre l'edizione 2020 era stata finanziata da Mundipharma. Non è un elemento che invalidi il lavoro, condotto con metodologia PRISMA e consenso esperto all'80%, ma in un documento il cui asse portante è la riduzione dell'uso degli oppioidi è un'informazione che il lettore ha diritto di avere senza doverla cercare.
In conclusione
Quello che porto a casa da questa lettura non è un cambio di protocollo. È una domanda diversa da porre al proprio sistema.
Non "abbiamo i farmaci giusti", ma: quante volte misuriamo il dolore su un intervento tipo, e quante volte lo rimisuriamo dopo aver fatto qualcosa? Perché tutto il resto, la scelta del farmaco, la via, la classe, viene dopo. E in un sistema in cui il NRS non viene registrato tre volte, nessuna linea guida europea produrrà mai un effetto misurabile.
Come funziona nel vostro sistema?
Guidelines for the management of acute pain in emergency situations, 2025 Update. European Society for Emergency Medicine, European Pain Initiative, ottobre 2025. Versione peer-reviewed: Hachimi-Idrissi S, et al. Updated European Society for Emergency Medicine Guidelines for acute pain management in emergency departments and prehospital care. Eur J Emerg Med, 2026. DOI: 10.1097/MEJ.0000000000001323
