Il dogma dell'intubazione per GCS≤8: una revisione critica

Ahhh, il buon vecchio GCS≤8! Se avete mai lavorato in emergenza-urgenza, conoscete bene quel mantra che riecheggia: "GCS 8 or less, intubate". Un dogma talmente radicato che quasi ci aspetteremmo di trovarlo scolpito sulle pareti degli ospedali, subito dopo il giuramento di Ippocrate.

Ma come tutti i dogmi che si rispettino, anche questo merita qualche domanda scomoda. È davvero sempre necessario intubare un paziente solo perché il suo GCS è sceso a 8 o meno? O forse, come in molte questioni mediche, la risposta più onesta è "dipende"?

Non fraintendetemi: il rischio che i pazienti con GCS basso perdano i riflessi protettivi delle vie aeree è reale. Ma la medicina moderna ci insegna che raramente le decisioni cliniche possono basarsi su un singolo numero, per quanto venerabile. Diamo quindi un'occhiata più da vicino alle evidenze scientifiche, potreste scoprire che in alcuni contesti clinici la situazione è meno scontata di quanto sembri.

Rischi dell'intubazione

L'intubazione endotracheale, pur essendo spesso salva-vita, non è priva di rischi significativi:

• Aumento di mortalità e complicanze: Nei pazienti con trauma cranico isolato e GCS 7-8, l'intubazione immediata è stata associata a maggiore mortalità (odds ratio 1,79) e più complicanze (odds ratio 2,46) [2]

• Instabilità cardiovascolare: Circa il 43% dei pazienti sottoposti a intubazione sperimenta instabilità emodinamica significativa [5]

• Ipossiemia severa e arresto cardiaco: Si verificano rispettivamente nel 9% e 3% delle procedure di intubazione [5]

• Aspirazione: Nonostante l'intubazione sia spesso eseguita per prevenirla, la procedura stessa può talvolta provocare aspirazione se non eseguita in condizioni ottimali

Questi rischi sottolineano l'importanza di una valutazione attenta del rapporto rischio-beneficio in ogni paziente.

Alternative all'intubazione immediata

Quando si decide di non procedere immediatamente all'intubazione in pazienti con GCS≤8, esistono diverse strategie alternative di gestione delle vie aeree:

• Ventilazione non invasiva e preossigenazione: L'utilizzo di cannule nasali a basso o alto flusso e il mantenimento della testa in posizione elevata possono ottimizzare l'ossigenazione mentre si monitora il paziente [6]

• Dispositivi sopraglottici: Questi possono fungere da ponte verso una gestione definitiva delle vie aeree o come strumento primario in determinate situazioni cliniche [6]

• Ventilazione con maschera facciale: Una ventilazione efficace con maschera facciale, confermata dalla capnografia e dall'osservazione dell'espansione toracica, può essere una manovra di salvataggio cruciale tra tentativi non riusciti di intubazione [7]

Queste alternative rappresentano strategie ponte che consentono un monitoraggio continuo mentre si valuta la necessità di intubazione definitiva, particolarmente utili in contesti come le intossicazioni acute dove il quadro clinico può evolvere rapidamente.

Evidenze scientifiche contrastanti

Intossicazioni acute

Nei casi di intossicazione acuta non traumatica, il punteggio GCS da solo potrebbe non predire in modo affidabile la necessità di intubazione. Studi hanno dimostrato che pazienti con GCS≤8 dovuto a intossicazione non necessariamente richiedono intubazione e possono essere osservati in sicurezza in pronto soccorso.

Uno studio prospettico condotto da Duncan e Thakore [4] ha confrontato pazienti intossicati con GCS≤8 gestiti con e senza intubazione. I risultati hanno mostrato che:

• L'analisi dei parametri fisiologici ha indicato solo una minima prevalenza di insufficienza respiratoria nel gruppo che ha richiesto intubazione

• La valutazione clinica da parte di personale medico esperto è risultata fondamentale per determinare la necessità di intubazione

• Gli autori concludono che "Il GCS da solo non è un buon predittore della necessità di intubazione" nei pazienti intossicati

Una recente meta-analisi pubblicata nel 2024 da Lambert et al. [1] su 15.959 pazienti con intossicazione acuta non traumatica ha rivelato che:

• Solo il 30% dei pazienti con GCS≤8 è stato effettivamente intubato

• Nonostante i tassi di aspirazione fossero più elevati nel gruppo GCS≤8 (19%), i tassi di mortalità sono rimasti bassi (1%) in entrambi i gruppi

• L'eterogeneità significativa nei tassi di intubazione (I² = 92%) indica una grande variabilità nelle pratiche cliniche

Trauma in ambito preospedaliero

A sostegno dell'approccio tradizionale, uno studio retrospettivo di Hussmann et al. [3] condotto su 21.242 pazienti con trauma grave e GCS≤8 ha evidenziato che:

• L'89,3% dei pazienti ha ricevuto un'intubazione preospedaliera

• La mortalità è risultata tendenzialmente inferiore nei pazienti intubati rispetto ai non intubati

• I pazienti sedati prima dell'intubazione hanno presentato una mortalità significativamente inferiore e un miglior outcome neurologico precoce rispetto a quelli intubati senza sedazione

Questo studio conferma il valore dell'intubazione preospedaliera nei pazienti traumatizzati con GCS≤8, ma evidenzia anche l'importanza cruciale della tecnica di intubazione, in particolare l'uso appropriato della sedazione.

Trauma cranico isolato

In contrasto con lo studio precedente, una ricerca pubblicata nel 2021 da Mowery et al. [2] su 2.727 pazienti con trauma cranico isolato e GCS di 7 o 8 ha prodotto risultati sorprendenti:

• Il 23,4% dei pazienti non è stato intubato affatto

• Dopo aver corretto per numerosi fattori confondenti, l'intubazione immediata è risultata indipendentemente associata a:

  • Maggiore mortalità (odds ratio 1,79; IC 95% 1,31-2,44; p < 0,001)

  • Più complicanze complessive (odds ratio 2,46; IC 95% 1,62-3,73; p < 0,001)

Gli autori hanno suggerito che una politica di intubazione più selettiva, mirata a pazienti specifici (età ≤45 anni con elevata gravità della lesione), avrebbe migliorato gli esiti clinici riducendo le intubazioni non necessarie.

Fattori decisionali oltre il GCS

Alla luce di queste evidenze contrastanti e dei rischi documentati dell'intubazione, emerge chiaramente la necessità di considerare fattori aggiuntivi oltre al semplice valore numerico del GCS:

1. Eziologia dell'alterazione dello stato di coscienza: Le cause metaboliche reversibili potrebbero richiedere un approccio diverso rispetto alle cause strutturali

2. Dinamica clinica: Un GCS in rapido miglioramento potrebbe giustificare un approccio conservativo

3. Caratteristiche del paziente: Età, comorbidità e anatomia delle vie aeree possono influenzare il rapporto rischio-beneficio

4. Setting assistenziale: Monitoraggio continuo, esperienza del team e tempi di trasporto sono fattori determinanti

   
   

Conclusioni

Dunque, alla fine di questo viaggio scientifico, cosa ci resta del nostro amato dogma "GCS 8 or less, intubate"? Come per molti slogan memorabili, la verità si nasconde nelle sfumature.

Il GCS≤8 rimane un ottimo campanello d'allarme, un fidato amico che ci sussurra "fai attenzione qui!". Ma i dati ci suggeriscono che è ora di superare l'automatismo dell'intubazione basata esclusivamente sul GCS.

Nel trauma preospedaliero, il tubo endotracheale rimane spesso la strada maestra. Ma nelle intossicazioni e nel trauma cranico isolato, a volte la deviazione può portarci più rapidamente a destinazione, con meno traffico e incidenti lungo il percorso.

Che siate veterani delle vie aeree o giovani medici alle prime armi con il laringoscopio, ricordate: i numeri sono utili, ma sono i pazienti che curiamo, non i loro punteggi. E la medicina migliore si fa quando combiniamo le migliori evidenze scientifiche con quel prezioso, insostituibile giudizio clinico che nessun algoritmo potrà mai replicare.

Bibliografia

[1] Lambert K, et al. Outcomes and Practices of Endotracheal Intubation Using the Glasgow Coma Scale in Acute Non-Traumatic Poisoning: A Systematic Review and Meta-Analysis of Proportions. J Clin Med. 2024. PMID: 39150325.

[2] Mowery NT, et al. Isolated traumatic brain injury: Routine intubation for Glasgow Coma Scale 7 or 8 may be harmful! J Trauma Acute Care Surg. 2021;90(5):907-914. PMID: 33605710.

[3] Hussmann B, et al. The Impact of Prehospital Intubation With and Without Sedation on Outcome in Trauma Patients With a GCS of 8 or Less. J Trauma Acute Care Surg. 2016;80(3):398-406. PMID: 26797107.

[4] Duncan R, Thakore S. Predictors of the need for rapid sequence intubation in the poisoned patient with reduced Glasgow coma score. Emerg Med J. 2009;26(7):510-2. PMID: 19546273.

[5] Mosier JM, et al. The Physiologically Difficult Airway. West J Emerg Med. 2015;16(7):1109-1117. PMID: 26759664.

[6] Apfelbaum JL, et al. 2022 American Society of Anesthesiologists Practice Guidelines for Management of the Difficult Airway. Anesthesiology. 2022;136(1):31-81. PMID: 34762729.

[7] Natt BS, et al. Management of the Difficult Airway. N Engl J Med. 2020;382(26):2518-2526. PMID: 32579813.